病案一 綠風(fēng)內(nèi)障

　　病人吳某，女，58 歲，一天前無明顯誘因下出現(xiàn)左眼脹痛，視力急劇下降，伴頭痛，惡心嘔吐 6 次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”。予毛果蕓香堿眼水，噻馬洛爾眼水點(diǎn)左眼，甘露醇注射液靜脈滴注降眼壓處理。癥狀好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，來我院急診求治�，F(xiàn)頭痛目脹，無惡寒發(fā)熱，惡心欲吐，視物模糊，飲食差，便干尿赤，夜寐欠安。 專科檢查：Vod：0.25，Vos：指數(shù)/10cm，雙外眼未及瞼內(nèi)翻、倒睫，右眼角膜清，前房淺， PAC<1/2CT，瞳孔直徑約 3mm，晶狀體輕度混濁，眼底朦朧，隱約見視盤邊界清，C/D 約0.3;左眼眼瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血(+++)，角膜輕度水腫，KP(+)，前房淺，Tyn(+)， PAC<1/3CT，瞳孔直徑約 1.5mm，晶狀體輕度混濁，眼底看不進(jìn)，雙淚道沖洗通暢，無異常分泌物溢出。眼壓：右 16mmHg ，左 28mmHg。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢，請?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：835886183在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　姓名：吳某 性別：女

　　年齡：58 歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 出生地：蘇州市

　　職業(yè)：退休 入院時間：2010-05-19 9:30

　　發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30

　　病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認(rèn)并簽字。主訴：左眼脹痛,視力驟降伴頭痛惡心嘔吐 1 天 。

　　現(xiàn)病史：患者一天前無明顯誘因下出現(xiàn)左眼脹痛，視力急劇下降，伴惡心嘔吐 6 次，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”。予毛果蕓香堿眼水，噻馬洛爾眼水點(diǎn)左眼， 甘露醇注射液靜脈滴注降眼壓處理。為求進(jìn)一步治療，來我院急診求治，擬“左綠風(fēng)內(nèi)障”， “左眼急性閉角性青光眼”收住入院。入院時：頭痛，無惡寒發(fā)熱，飲食正常，二便調(diào)，夜寐安。舌紅苔黃，脈弦。

　　既往史：否認(rèn)高血壓病、心臟病、糖尿病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史 過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳病史

　　其他情況：生于本地，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸 煙史，否認(rèn)飲酒史，平素性情急躁，飲食無特殊偏嗜。

　　體 格 檢 查

　　T 36.8℃ P 73 次/分 R 20 次/分 BP 111/68 mmHg(kPa) 神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，診查合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，，無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常無畸形，耳廓正常，無外耳道分泌物，無乳突壓痛。 鼻外形正常，無鼻翼扇動，無鼻塞。口唇紅潤，舌體伸出居中，牙齦正常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未及腫大。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率：73 次/分，心音有力，律齊， 未聞及雜音及額外心音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，無振水聲，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 陰性，麥?zhǔn)险麝幮�，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。四肢脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動度正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦。

　　眼科檢查：PE：Vod：0.25，Vos：指數(shù)/10cm，雙外眼未及瞼內(nèi)翻、倒睫，右眼角膜清，前房淺，PAC<1/2CT，瞳孔直徑約 3mm，晶狀體輕度混濁，眼底朦朧，隱約見視盤邊界清，

　　C/D 約 0.3;左眼眼瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血(+++)，角膜輕度水腫，KP(+)，前房淺，Tyn

　　(+)，PAC<1/3CT，瞳孔直徑約 1.5mm，晶狀體皮質(zhì)混濁，眼底看不進(jìn)，雙淚道沖洗通暢，無異常分泌物溢出。眼壓：右 16mmHg，左 28mmHg。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：暫未回報

　　中醫(yī)診斷依據(jù)：病人以“左眼脹痛,視力驟降伴頭痛惡心嘔吐 1 天為主癥入院，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“綠風(fēng)內(nèi)障”范疇，病人情志偏急，氣郁生火，氣火上逆，壅塞目中玄府，神水 排出不暢，蓄積于目中而致眼脹痛，視力下降。其舌脈所見亦為氣火上逆之象，其病位在肝腎、目竅，其病性為實(shí)證。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1.病人，中年女性，58 歲，左眼脹痛,視力驟降伴惡心嘔吐 1 天。2.PE：Vod：0.25，Vos：指數(shù)/10cm，雙外眼未及瞼內(nèi)翻、倒睫，右眼角膜清，前房淺，PAC<1/2CT，瞳孔直徑約 3mm，晶狀體輕度混濁，眼底朦朧，隱約見視盤邊界清，C/D 約 0.3;左眼眼瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血(+++)，角膜輕度水腫，KP(+)，前房淺，Tyn(+)，PAC<1/3CT，瞳孔直徑約 1.5mm，晶狀體皮質(zhì)混濁，眼底看不進(jìn)，雙淚道沖洗通暢，無異常分泌物溢出。眼壓：右 16mmHg，左 28mmHg。

　　患者雙眼前房淺，房角狹窄，眼壓升高，伴眼紅脹痛明顯，應(yīng)與新生血管性青光眼鑒別，后 者除眼脹，眼壓升高外，檢眼可見虹膜及房角處新生血管，但無前房淺，故可鑒別。

　　中醫(yī)診斷：左眼綠風(fēng)內(nèi)障(氣火上逆 );西醫(yī)診斷：左眼急性閉角型青光眼

　　診療計劃 1.眼科護(hù)理常規(guī);2.三級護(hù)理;3.低鹽低脂飲食;4.健康宣教;5.完善輔檢， 明確診斷;6.清熱瀉火，平肝熄風(fēng)法治之，但本病藥力難及，擇期手術(shù);7.術(shù)前氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼以預(yù)防感染;噻嗎洛爾眼水 2/日，毛果蕓香堿眼水 4/日點(diǎn)左眼，以降低眼壓;8.術(shù)后典必殊滴眼液點(diǎn)眼以抗炎、預(yù)防感染;9.避時邪，防外感，慎起居，暢情志。