病案八 周圍血管疾病

　　患者張琴，女，31 歲，二年前開始出現(xiàn)雙小腿有類似蚯蚓狀藍色的曲張靜脈團塊，初始無不適，未予重視;近來長期站立后出現(xiàn)雙小腿酸痛，行走或平臥后酸痛減輕或消失，無嘔吐， 無腹瀉，食納可，二便調(diào)，舌有瘀點，脈細澀。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天， 量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 24 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年順產(chǎn) 1 胎，現(xiàn)工具避孕。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　外科檢查：雙小腿靜脈盤曲如條索狀，;色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患 肢或向遠心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回復(fù)。

　　輔助檢查：雙下肢深靜脈彩超示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 琴 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 31 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：雙小腿蚯蚓狀藍色的靜脈團塊二年。

　　現(xiàn)病史：二年前開始出現(xiàn)雙小腿有類似蚯蚓狀藍色的曲張靜脈團塊，初始無不適，未予重視; 近來長期站立后出現(xiàn)雙小腿酸痛，行走或平臥后酸痛減輕或消失，無嘔吐，無腹瀉，食納可， 二便調(diào)，舌有瘀點，脈細澀。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32天，量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 24 日，量色同前。適齡

　　結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年順產(chǎn) 1 胎，現(xiàn)工具避孕。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑;心 肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸 及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查：患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯，皮膚無充血水腫，無皮膚破潰， 大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗功能不全，深靜脈通暢試驗示深靜脈通暢，瓣膜功能不全的交通支定位試驗功能不全。

　　輔助檢查

　　超聲多普勒檢查顯示深靜脈通暢。 (2011-05-06 本院)

　　靜脈造影顯示大隱靜脈迂曲擴張、瓣膜功能不全，或同時伴有深靜脈瓣膜功能不全。

　　(2011-05-06 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“筋瘤”范疇，證屬氣滯血瘀。 由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，發(fā)為本病。需與“血瘤”相鑒別，后者表現(xiàn)為常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，31 歲，雙小腿蚯蚓狀藍色的靜脈團塊二年。2. 近來長期站立后出現(xiàn)雙小腿酸痛，行走或平臥后酸痛減輕或消失。3. 外科檢查：患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯，皮膚無充血水腫，無皮膚破潰，大隱靜脈瓣膜及大隱靜 脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗功能不全，深靜脈通暢試驗示深靜脈通暢，瓣膜功能不全 的交通支定位試驗功能不全。4. 超聲多普勒檢查顯示深靜脈通暢。 (2011-05-06 本院)

　　靜脈造影顯示大隱靜脈迂曲擴張、瓣膜功能不全，或同時伴有深靜脈瓣膜功能不全。

　　(2011-05-06 本院)。 考慮診斷為“雙下肢大隱靜脈曲張”。本病當(dāng)與“血管瘤”相鑒別，后者表現(xiàn)為常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。二者不難鑒別。 診斷：中醫(yī)：筋瘤(氣滯血瘀);西醫(yī)：雙下肢大隱靜脈曲張

　　治療：中藥湯劑活血化瘀，和營消腫口服，方選活血散瘀湯加減加減。若患者效果不佳病情 加重則予以手術(shù)治療。

　　當(dāng)歸尾 15g 赤芍 10g 桃仁 10g 炒大黃 10g 川芎 10g 蘇木 10g 丹皮 10g 枳殼 10g 瓜蔞仁 10g

　　檳榔 10g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者避免長時間站立，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：長期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強下肢鍛煉，配合按摩等以促進氣血流通，改善癥狀。 2.患筋瘤者經(jīng)常用彈力護套或繃帶外裹，防止外傷;并發(fā)濕瘡者;積極治療，避免搔抓感染。

　　醫(yī)師簽名：XXX