外科病案病案一 瘡瘍

　　患者徐征明，男，71 歲，五天前背部疼痛，腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼 痛無緩解;故今前來我院外科科就診，刻下背部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心無嘔吐，無 腹瀉，食納差，大便正常，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。無糖尿病史，否認(rèn)急慢性傳染病史。無藥物食物過敏史。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　外科檢查：右側(cè)背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 徐征明 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 71 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-06

　　主訴：背部疼痛腫脹五天

　　現(xiàn)病史：五天前背部疼痛，腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 就診，診斷為“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼痛無緩解;故今前來我院外科科就診，刻下背部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心無嘔吐，無腹瀉，食納差，大 便正常，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。無糖尿病史，否認(rèn)急慢性傳染病史。無藥物食物 過敏史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 38.5℃ 脈搏 85 次/分 呼吸 19 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑; 心肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查：右側(cè)背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動輔助檢查

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“背癰”范疇，證屬濕熱瘀結(jié)。 患者外感六淫，過食膏粱厚味，內(nèi)郁濕熱，外受毒氣，使邪毒壅聚，營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻塞， 氣血凝滯而發(fā)為本病。需與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為紅腫疼痛，面積大，但不會化膿， 二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，7 1 歲，背部疼痛腫脹五天。2. 五天前背部疼痛， 腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“背部感染”，

　　3. 外科檢查：右側(cè)背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動。4.血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。 考慮診斷為“背部感染”。本病當(dāng)與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為紅腫疼痛，面積大，但不會化膿，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：背癰(熱毒壅盛);西醫(yī)：背部感染

　　治療：內(nèi)治：中藥湯劑清熱解毒，消腫止痛口服，方選仙方活命飲加減。并予生理鹽水 100ml+ 頭孢噻肟鈉 3.0 靜滴，每 12 小時 1 次，甲硝唑 0.5 靜滴，每 8 小時 1 次。每日復(fù)查血常規(guī)， 直至降至正常。體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時予以解熱鎮(zhèn)痛藥。72 小時內(nèi)若腹痛加劇、血象不降，則予以轉(zhuǎn)院治療。

　　白 芷 6g 貝 母 10g 防 風(fēng) 10g 赤芍藥 15g 當(dāng)歸尾 10g 炙甘草 6g 皂角刺 10g 穿山甲 10g 天花粉 10 沒 藥 6g 乳 香 6g 金銀花 6g

　　陳 皮 6g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　外治：金黃散 10g 外敷 3/日

　　囑患者側(cè)臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：注意皮膚衛(wèi)生，避風(fēng)寒。平時避免過度勞累。 醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、瘡瘍的病因、臨床表現(xiàn)?

　　答：病因：外感(六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害)和內(nèi)傷(情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房室損傷)二大類。外邪引起的以“熱毒”“火毒”為常見。臨床表現(xiàn)：局部癥狀有紅、腫、 熱、痛和功能障礙。全身癥狀有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈頭痛、食欲不振、大便秘結(jié)、小便短赤， 嚴(yán)重時煩躁不安、神昏譫語、脈象洪數(shù)、舌苔黃糙或灰膩、舌質(zhì)紅絳。

　　2、瘡瘍的轉(zhuǎn)歸?

　　答：瘡瘍的初期，如人體抗病能力強(qiáng)，正能勝邪，可拒邪于外，熱壅于表，漸而腫勢局限、 瘡瘍消散，即為瘡瘍初期尚未化膿的消散階段。反之，如果人體抗病能力差，正不勝邪，熱毒深壅，滯而不散，久則熱勝肉腐，肉腐而成膿，導(dǎo)致膿腫形成，即為瘡瘍中期(成膿期) 階段。此時若治療得當(dāng)，及時切開引流，膿液暢瀉、毒從外解，形成潰瘍，腐肉逐漸脫落， 新肉生長，瘡口結(jié)痂愈合;此時即為(潰瘍期)。若在瘡瘍的初、中期，人體氣血兩虛，抗病能力低下，則不能托毒外達(dá)，可致瘡形平塌，腫勢不能局限，難潰，難腐等;如再未能得到及時處理，可使邪毒走散，擴(kuò)散全身，形成“走黃”、“內(nèi)陷”，甚至危及生命。

　　3、治療原則?

　　答：分內(nèi)治和外治兩種，內(nèi)治指全身治療，外治指局部治療。

　　瘡瘍根據(jù)轉(zhuǎn)歸的過程分三個不同的階段，即初、中期(成膿期)、后期(潰后)。初期尚未 成膿之際，用消法，使之消散;中期膿成不潰或膿出不暢階段，用托法，以托毒外出;后期 體質(zhì)虛弱者用補(bǔ)法，以恢復(fù)正氣，使瘡口早日愈合。

　　外治法是運(yùn)用藥物和手術(shù)或配合一定的器械直接作用于病人體表的病變部位，以達(dá)到治療目 的的一種方法。初期：宜箍毒消腫，有草藥、箍圍藥、油膏、膏藥等。中期：當(dāng)瘡瘍成膿后 宜切開引流。后期：膿腫切開后有、提膿去腐、生肌收口。

　　4、重癥感染的臨床表現(xiàn)、防治原則和轉(zhuǎn)診指征?

　　答：當(dāng)瘡瘍不但有局部癥狀，還有嚴(yán)重的全身癥狀經(jīng)使用抗生素后癥狀不緩解，持續(xù)高熱不退或陣發(fā)性寒戰(zhàn)高熱，此時的邪毒走撒，形成“走黃”、“內(nèi)陷”西醫(yī)稱膿敗血癥，毒血癥、 加強(qiáng)抗感染(根據(jù)培養(yǎng)，使用敏感藥物，維持水電解質(zhì)平衡，支持治療)應(yīng)立即轉(zhuǎn)診去三甲醫(yī)院治療。如因外傷后出現(xiàn) 發(fā)熱，抽蓄，角弓反張，考慮有破傷風(fēng)，用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，避風(fēng)、光及水聲，不要強(qiáng)行壓制患者肢體，患者要保暖，用硬板床轉(zhuǎn)診去三甲醫(yī)院救治。頭面部的瘡瘍切忌擠壓。

　　5、抗生素的使用原則?

　　答：瘡瘍的初期只需口服抗生素;當(dāng)出現(xiàn)全身癥狀時可選擇第二、三代抗生素;如邪毒走撒， 形成“走黃”、“內(nèi)陷”西醫(yī)稱膿毒血癥、敗血癥，用三、四代抗生素抗感染。