病案五 痛風

　　患者王正喜，男，56 歲，患者 2 年前起反復出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛，主要累及雙足第一跖趾關節(jié)、雙踝、雙膝及雙手指間關節(jié)，每次發(fā)作以單關節(jié)受累為主，夜間痛甚，活動不利，無發(fā) 熱，外院查血尿酸 520umol/L，予對癥治療，癥狀好轉即停藥。3 天前患者吃海鮮后又出現(xiàn)右腕關節(jié)紅腫疼痛，遂來我院求診。目前右腕關節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，活動不 利，伴發(fā)熱、口渴，胃納可，夜寐欠安，小便黃。

　　體格檢查：神志清，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心率 68 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，麥氏征陰性，莫氏征陰 性。雙腎區(qū)無叩痛。右手腕關節(jié)紅腫，壓痛，活動受限，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　輔助檢查：WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L， PLT：139x10^9/L。尿常規(guī)：PH5.0，腎功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA： 550μmol/L。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 王正喜 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 男 工作單位 ：無錫市色織廠

　　年 齡 : 56 歲 住 址 ：嘉禾現(xiàn)代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-15

　　【主訴】反復關節(jié)紅腫熱痛 2 年，又發(fā) 3 天。

　　【現(xiàn)病史】患者 2 年前起反復出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛，主要累及雙足第一跖趾關節(jié)、雙踝、雙膝及雙手指間關節(jié)，每次發(fā)作以單關節(jié)受累為主，夜間痛甚，活動不利，無發(fā)熱，外院查血尿 酸 520umol/L，予對癥治療，癥狀好轉即停藥。3 天前患者吃海鮮后又出現(xiàn)右腕關節(jié)紅腫疼痛，遂來我院求診。目前右目前右腕關節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，活動不利，伴發(fā)

　　熱、口渴，胃納可，夜寐欠安，小便黃。

　　【既往史】 否認“循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、造血、神經(jīng)”等系統(tǒng)疾病史。否認“肝炎、結核、傷寒”等其他傳染病史。否認重大外傷及手術史。

　　【過敏史】 否認藥物食物過敏史。

　　【其它情況】 生居本地，否認長期外地旅居史，否認疫水疫地接觸史，無煙酒等不良生活嗜好，無婚外冶游史。適齡結婚，配偶體健。家庭成員體健，否認“高血壓、血友病”等家 族遺傳性病史。

　　【體格檢查】

　　體溫 37.8℃ 脈搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 150/80mmHg。

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅苔黃膩，脈弦滑。心肺聽診無異常，腹平軟無壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性， 移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。右手腕關節(jié)紅腫，壓痛，活動受限。

　　【實驗室檢查】WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT： 139x10^9/L。尿常規(guī)：PH5.0，腎功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA：550 μmol/L。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，當屬祖國醫(yī)學“痹證”范疇。蓋因嗜食肥甘厚膩之品，致脾失健運，濕濁內生，日久化熱，痹阻經(jīng)絡關節(jié)，發(fā)為痹證。病位在關節(jié)，屬實證。 痹證以筋骨、肌肉、關節(jié)疼痛、屈伸不利為主要特點，痿證以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點。但痹證日久，也可以出現(xiàn)肌肉痿廢不用。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.反復關節(jié)紅腫熱痛 2 年余，可由進食高嘌呤飲食誘發(fā)。2.累及足第一跖趾關節(jié)。3.尿酸增高。

　　診斷：中醫(yī)：痹證(風濕熱痹);西醫(yī)：痛風

　　治療：中藥健清熱通絡，祛風除濕之劑口服，選白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

　　美洛昔康抗炎止痛，秋水仙堿抑制白細胞趨化，碳酸氫鈉堿化尿液。 預防：少食肥甘厚味、酒等高嘌呤食物，多飲水。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1. 痛風病人的飲食注意事項

　　答：痛風病人飲食的一般原則是避免進高嘌呤飲食，如動物內臟、海鮮等嘌呤豐富的食物。 含中等量嘌呤的有魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等。需嚴格戒酒，多飲水。

　　2. 急性痛風發(fā)作需與哪些疾病相鑒別(至少二個)

　　答：1.丹毒與蜂窩織炎：本病常有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀，血白細胞升高明顯，局部主 要是軟組織腫脹，關節(jié)痛不明顯，亦無尿酸升高。

　　2. 急性風濕性關節(jié)炎：有 A 族溶血性鏈球菌感染史，起病有咽炎或扁桃體炎，青少年多見。病變主要侵犯大關節(jié)，表現(xiàn)為對稱性、游走性關節(jié)炎，常伴有心內膜炎、心肌炎、環(huán)形 紅斑、皮下結節(jié)等表現(xiàn)。ASO 升高，而血尿酸正常，水楊酸治療有效。

　　3. 感染性關節(jié)炎：好發(fā)于大關節(jié)，如膝、髖等負重關節(jié)。關節(jié)液多為膿性，涂片及培養(yǎng) 可發(fā)現(xiàn)致病菌，無尿酸鹽結晶。血尿酸正常，抗感染治療有效。

　　4. 假性痛風：急性發(fā)作時臨床表現(xiàn)與痛風相似，但主要見于老年人，膝、髖、肩大關節(jié)

　　為主。血尿酸通常正常，滑液中可檢出焦磷酸鈣結晶。關節(jié)攝片可見軟骨線狀或點狀鈣化影。

　　5. 銀屑病關節(jié)炎;本病部分患者有高尿酸血癥，關節(jié)分布亦不對稱，需與痛風相鑒別。但本病同時有皮膚和指甲的病變，遠端指(趾)關節(jié)受累為主，關節(jié)液中一般無尿酸鹽結晶， X 線片可見末節(jié)指骨吸收如筆帽狀。

　　3. 痛風緩解期高尿酸血癥的治療

　　答：1.排尿酸藥：適用于腎功能正�；蜉p度損害(內生肌酐清除率>30ml/min)，24 小時尿尿酸排出量<3.57mmol(600mg)的患者。臨床常用苯溴馬隆(25-100mg/d)。腎小球濾過率低于 20ml/min 的腎功能不全者、腎結石患者、孕婦及哺乳期婦女禁用。

　　1. 抑制尿酸生成藥：適用于 24 小時尿尿酸排出超過 3.57mmol(600mg)的患者。臨床常用別嘌呤醇(100mg/d，最大不超過 600mg/d)。嚴重肝或腎功能不全者、明顯血細胞低下者、孕婦及哺乳期婦女禁用。

　　2. 堿性藥物：碳酸氫鈉片可堿化尿液以利于尿酸排出。