病案四 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(水腫)

　　患者牛丹，女，26 歲。近 1 月來無明顯誘因出現(xiàn)下肢水腫，小便短少，納差，伴雙手諸關(guān)節(jié)酸脹疼痛，無發(fā)熱畏寒，無黃疸，無胸悶氣短，在外院以速尿口服，癥狀稍有緩解，今日 來我院，目前患者患者雙下肢水腫，按之沒指，小便短少，乏力，納差便溏，脘腹脹滿，雙手諸關(guān)節(jié)酸脹疼痛。舌淡苔白膩，脈沉緩。

　　查體：鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹平軟無壓痛，雙下肢可凹陷性水腫。

　　輔 助 檢 查 ：WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L， PLT：139x10^9/L。尿常規(guī)：隱血 2+，蛋白質(zhì) 2+，ANA 陽(yáng)性 4+，顆粒型。ENA 譜：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體陽(yáng)性。

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　　考試題庫(kù)：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫(kù)

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 牛丹 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 女 工作單位 ：無錫市色織廠

　　年 齡 : 26 歲 住 址 ：嘉禾現(xiàn)代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-15

　　【主訴】雙下肢水腫 1 月。

　　【現(xiàn)病史】近 1 月來無明顯誘因漸漸出現(xiàn)下肢水腫，小便短少，乏力，納差便溏，脘腹脹滿， 伴雙手諸關(guān)節(jié)酸脹疼痛，無發(fā)熱畏寒，無黃疸，無胸悶氣短，在外院以速尿口服，癥狀稍有緩解，來我院診治，查 WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L， Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常規(guī)：隱血 2+，蛋白質(zhì) 2+，ANA 陽(yáng)性 4+，顆粒型。ENA 譜：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體陽(yáng)性。目前患者雙下肢水腫，按之沒指，小便短少，乏力， 納差便溏，脘腹脹滿，雙手諸關(guān)節(jié)酸脹疼痛。

　　【既往史】 否認(rèn)“循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等其他傳染病史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。

　　【過敏史】 否認(rèn)藥物食物過敏史。

　　【其它情況】 生居本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)疫水疫地接觸史，無煙酒等不良生活嗜好，無婚外冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史：14/6/28/ 2011-06-04。生育史：1-0-0-1。家庭成員體健，否認(rèn)“高血壓、血友病”等家族遺傳性病史。

　　【體格檢查】

　　體溫 37.0℃ 脈搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 120/75mmHg。

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡苔白膩，脈沉緩,鞏膜無黃染。心肺聽診無異常，腹平軟無壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及， 墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙手諸近指、雙腕關(guān)節(jié)壓痛，雙下肢可凹陷性水腫。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常規(guī)：隱血 2+，蛋白質(zhì) 2+，ANA 陽(yáng)性 4+，顆粒型。ENA 譜：抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體陽(yáng)性。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，證屬脾陽(yáng)虛衰。 此因脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化無權(quán)，土不制水，水濕內(nèi)停而見本病。水腫需與鼓脹相鑒別，鼓脹的主癥狀單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，后期可以出現(xiàn)輕度肢浮腫。而水腫則頭面或雙下肢先腫，繼全身，面色白，腹壁無青筋暴露。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、患者，女，26 歲，雙下肢水腫 1 月。2、關(guān)節(jié)疼痛。3、、WBC： 2.52x10^9/L。4、尿常規(guī)：隱血 2+，蛋白質(zhì) 2+。5、ANA 陽(yáng)性 4+，顆粒型。6、抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體陽(yáng)性。

　　診斷：中醫(yī)：水腫(脾陽(yáng)虛衰);西醫(yī)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療：中藥健脾溫陽(yáng)利水之劑口服，選實(shí)脾飲加減。

　　附子 6 克(先煎) 干姜 6 克 茯苓 10 克 白術(shù) 10 克

　　木瓜 15 克 厚樸 10 克 木香 10 克 檳榔 15 克

　　草果 10 克 甘草 6 克 生姜 3 片 大棗 5 枚

　　并予生理鹽水 100ml+甲強(qiáng)龍 40mg 靜滴，每日 1 次，如病情控制不佳，則予以轉(zhuǎn)院治療。預(yù)防： 少去公共場(chǎng)所，以免風(fēng)邪外襲，平時(shí)避免冒雨涉水及日曬。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)有哪些

　　答：1.全身癥狀：低熱、疲倦、乏力、體重減輕等。

　　2. 皮膚黏膜表現(xiàn)：蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)及雷諾現(xiàn) 象等。

　　3. 關(guān)節(jié)肌肉癥狀：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。

　　4. 漿膜炎：胸腔積液、腹腔積液及心包積液。

　　5. 腎損害：可表現(xiàn)為急性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。

　　6. 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。

　　7. 神經(jīng)系統(tǒng)損害：累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦為多見，表現(xiàn)為癲 癇、精神障礙、脊髓病變等。

　　8. 消化系統(tǒng)受累：食欲不振、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。

　　2. 如何判斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)性

　　答：目前臨床常用的為 SLEDAI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：抽搐、精神異常、腦器質(zhì)性癥狀、視覺異常、腦神經(jīng)受累、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎各為 8 分;關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿各為 4 分;新出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)均為 2 分;發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少為 1 分。根據(jù)患者前 10 天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀而定分，凡總分在 10 分或 10 分以上者考慮疾病活動(dòng)。

　　3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物有哪些

　　答：1.糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍。

　　2.免疫抑制劑：常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素 A、嗎替麥考酚酯、雷公藤多甙片等。