病案二：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(痹證)

　　患者甄美麗，女，56 歲。近 10 年來出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，先后累及雙手近指、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝、雙足關(guān)節(jié)，晨僵大于 1 小時，無口腔潰瘍，無皮疹，無光敏，無肌痛、肌無力，無眼干、口干，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。長期間斷服用

　　私人自制藥，漸致部分關(guān)節(jié)強直畸形。故今日來我院治療，目前患者多關(guān)節(jié)強直，屈伸不利， 雙肘部可見硬結(jié)，四肢肌膚紫暗，雙下肢腫脹，胃納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白，脈弦澀。

　　查體：雙手諸近指、雙腕、左肘、左膝關(guān)節(jié)輕度腫，壓痛。雙腕關(guān)節(jié)強直，活動受限。雙手 指可見鵝頸樣畸形，雙手尺偏畸形，雙下肢腫脹。

　　輔助檢查：RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 甄美麗 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 女 工作單位 ：無錫市色織廠

　　年 齡 : 56 歲 住 址 ：嘉禾現(xiàn)代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-15

　　【主訴】對稱性多關(guān)節(jié)腫痛 10 年余。

　　【現(xiàn)病史】近 10 年來出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，先后累及雙手近指、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、

　　雙肩、雙膝、雙踝、雙足關(guān)節(jié)，晨僵大于 1 小時，無口腔潰瘍，無皮疹，無光敏，無肌痛、肌無力，無眼干、口干，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。長期間斷服用私人自制藥， 漸致部分關(guān)節(jié)強直畸形。故今日來我院治療，查 RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。目前患者多關(guān)節(jié)強直，屈伸不利，雙肘部可見硬結(jié)， 四肢肌膚紫暗，雙下肢腫脹，胃納一般，二便調(diào)。

　　【既往史】 否認(rèn)“循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等其他傳染病史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。

　　【過敏史】 否認(rèn)藥物食物過敏史。

　　【其它情況】 生居本地，否認(rèn)長期外地旅居史，否認(rèn)疫水疫地接觸史，無煙酒等不良生活嗜好，無婚外冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史：14/6/28/50 歲。生育史：1-0-0-1。家庭成員體健，否認(rèn)“高血壓、血友病”等家族遺傳性病史。

　　【體格檢查】

　　體溫 37.1℃ 脈搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 120/75mmHg。

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白， 脈弦澀。心肺聽診無異常，腹平軟無壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及， 墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙手諸近指、雙腕、左肘、左膝關(guān)節(jié)輕度腫，壓痛。雙腕關(guān)節(jié)強直，活動受限。雙手指可見鵝頸樣畸形，雙手尺偏畸形，雙下肢腫脹。肌力肌張力正常，雙巴氏征陰性。

　　【實驗室檢查】

　　RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，證屬痰瘀痹阻。 因邪痹經(jīng)脈，日久未除，絡(luò)道阻滯，氣血津液運行不暢，血滯為瘀，津停為痰，痰瘀痹阻而見本證。痹證應(yīng)與痿證相區(qū)別。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主要特點，痿證以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點。但痹證日久，也可以出現(xiàn)肌肉痿廢不用。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、患者，女，56 歲，對稱性多關(guān)節(jié)腫痛 10 年余。2、對稱性關(guān)節(jié)腫痛。3、手關(guān)節(jié)腫痛。4、RF116.4U/L。5、攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

　　診斷：中醫(yī)：痹證(痰瘀痹阻);西醫(yī)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　治療：中藥行瘀化痰，蠲痹通絡(luò)之劑口服，選雙合湯加減。

　　并以美洛昔康抗炎，完善血常規(guī)、肝腎功能檢查。如果肝腎功能及血常規(guī)正常，可以選取用 免疫抑制劑治療。

　　預(yù)防：注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免暑濕之地。天氣變化應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。 醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1. 痹證的基本病機(jī)

　　答：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉、腠理，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則 痛，是痹證的基本病機(jī)。

　　2. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與哪些疾病相鑒別(至少二個)

　　答：1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般起病急劇，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增多，以四肢大關(guān)節(jié)受累多見，為游走性關(guān)節(jié)腫痛。關(guān)節(jié)癥狀消失后無永久性損害，且常同時發(fā)生心臟炎; ASO 陽性，而 RF 陰性，應(yīng)用水楊酸制劑有效。

　　2. 強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累。其特點是多為男性，15-30 歲高發(fā)，與遺傳基因有關(guān)，HLA-B2790%-95%陽性，RF 陰性。

　　3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：兩者的實驗室檢查中 RF 和 ANA 均可陽性，抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體的出現(xiàn)有助于 SLE 的診斷，且 SLE 多有心、腎等多臟器累及，關(guān)節(jié)畸形較少見。

　　4. 骨關(guān)節(jié)炎：老年多發(fā)，無全身癥狀。關(guān)節(jié)局部無紅、腫、肌肉萎縮、畸形現(xiàn)象。受累關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱等較常見。X 線檢查顯示關(guān)節(jié)周圍有鈣質(zhì)沉著，關(guān)節(jié)邊緣見骨質(zhì)增生。RF 及免疫學(xué)指標(biāo)正常。

　　5. 銀屑病關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為不對稱遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)侵蝕性改變，骨質(zhì)吸收與增生同時存在， X 線片可見末節(jié)指骨吸收如筆帽狀。RF 陰性。

　　6. 關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核：脊柱結(jié)核常有椎旁膿腫，2 個以上關(guān)節(jié)同時發(fā)病者少見，X 線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質(zhì)局限性破壞或椎旁膿腫陰影有助診斷。關(guān)節(jié)腔滲出液作結(jié)核菌培養(yǎng) 常陽性，可有低熱、盜汗、全身不適等結(jié)核中毒癥狀。

　　3. 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有哪幾類

　　答：非甾體抗炎藥;慢作用抗風(fēng)濕藥;糖皮質(zhì)激素;生物制劑。