病案：熱性哮喘

　　范--，女，6 歲，患兒于 3 天前起病，咳嗽陣作，喉間痰鳴哮吼，痰多色黃，發(fā)熱面赤，胸悶難受，渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)，在外院治療后效果不顯，遂就診我院兒科門(mén)診， 目前：不發(fā)熱，咳嗽陣作，喉間痰鳴哮吼，痰多色黃，仍胸悶難受，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)， 尿赤便秘，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。既往有“咳喘”病史 4 次。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：835886183在線(xiàn)體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫(kù)

　　查體：T：36.5℃，神煩，體倦，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心(-)，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾不腫大。

　　輔助檢查：血常規(guī)示：WBC8.5×10^9/L N0.652 L0.321 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。胸片示：兩肺未見(jiàn)明顯異常。

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓 名 : 范-- 職 業(yè) ： 無(wú)

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無(wú)

　　年 齡 : 6 歲 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2010-05-19

　　主訴：咳喘 3 天

　　現(xiàn)病史：患兒于 3 天前起病，咳嗽陣作，喉間痰鳴哮吼，痰多色黃，發(fā)熱面赤，胸悶難受， 渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)，在外院治療后效果不顯，遂就診我院兒科門(mén)診，目前：不發(fā)熱，咳嗽陣作，喉間痰鳴哮吼，痰多色黃，仍胸悶難受，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)，尿赤便秘。 患兒既往有咳喘病史 4 次，否認(rèn)“病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核”等其他傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。生于鹽城，G2P2,足月剖宮產(chǎn)，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息史。出生時(shí)體重 3.5Kg，母乳喂養(yǎng)，預(yù)防免疫按計(jì)劃接種，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T: 36.5℃ P:95 次/分 R:25 次/分 W：20Kg

　　神志清楚，精神欠振，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈 象滑數(shù)。兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)明顯壓痛 及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。生理 反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查：血常規(guī)示：WBC8.5×10^9/L N0.652 L0.321 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。

　　胸片示：兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性改變。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇，證屬熱性哮喘。 外感風(fēng)熱，引動(dòng)伏痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣失肅，故咳嗽哮喘，聲高息涌，咯痰稠黃;外感風(fēng)熱，

　　故身熱面赤，咽紅口干。病機(jī)為正虛痰伏，邪阻肺絡(luò)，病位在肺，與脾腎有關(guān)，病證性質(zhì)屬實(shí)。需與“肺炎喘嗽”相鑒別，后者以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥，不難區(qū)別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.咳喘 3 天;2. 咳嗽陣作，喉間痰鳴哮吼，痰多色黃，胸悶難受，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心(-);3.既往有“咳喘”病史; 4.輔助檢查：血常規(guī)正常，全胸片無(wú)異常�？紤]診斷為“支氣管哮喘”。本病當(dāng)與“支氣管肺炎”相鑒別，后者以發(fā)熱、咳嗽、氣促，肺部聽(tīng)診可聞及較固定的中細(xì)濕啰音，胸片可見(jiàn)小斑片狀陰影，不難區(qū)別。

　　診斷：中醫(yī)：哮喘(熱性哮喘);西醫(yī)：支氣管哮喘

　　治療：中藥湯劑清肺滌痰，止咳平喘口服，方選麻杏石甘湯合蘇葶丸加味。并予抗感染、解痙平喘治療;密切關(guān)注患兒咳喘變化，及時(shí)對(duì)癥處理;如病情未控制，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 炙麻黃 5g 生石膏先 15g 杏仁 10g 葶藶子包 10g

　　桑白皮 10g 蘇子 10g 生甘草 6g 炙冬花 10g

　　川厚樸 10g 陳皮 5g 法半夏 5g 2 劑 日一劑 水煎服 早晚分服

　　囑患兒注意休息，清淡飲食，避免受涼，隨診。

　　預(yù)防：注意室內(nèi)衛(wèi)生，保持空氣清新;注意氣候變化，隨時(shí)增添衣物，避免受涼反復(fù);加強(qiáng) 體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問(wèn)題

　　1、該病如何預(yù)防調(diào)護(hù)?(25 分)

　　答：1、積極治療和清除感染病灶，避免各種誘發(fā)因素如煙味、漆味、塵螨、海鮮發(fā)物、冰冷飲料等;(5 分)2、注意氣候影響，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒;(5 分) 3、鼓勵(lì)患兒積極參加日�；顒�(dòng)和體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì);(5 分)4、飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷油膩、辛辣酸甜、海鮮等可引起過(guò)敏的食物;(5 分)5、注意呼吸、心率、脈搏變化，防治哮喘持續(xù)發(fā)作。(5 分)

　　2、該病如何辯證論治?(22 分)

　　答：哮喘是有明顯的遺傳傾向，具有明顯的季節(jié)性，經(jīng)積極正確的治療與調(diào)護(hù)，大多可以痊愈，亦有遺患終身。(5 分)病因分為內(nèi)外因，內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I三臟功能不足，痰飲留伏;外因?yàn)楦惺芡庑�、接觸異物、嗜食咸酸等;故臨證常以發(fā)作期攻邪以治其標(biāo)，緩解期扶正以治其本為基本原則。(5 分)寒性哮喘，治以溫肺散寒，化痰定喘，方選小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加味;(2 分)熱性哮喘，治以清肺滌痰，止咳平喘，方選麻杏石甘湯合蘇葶丸加味;(2分)外寒內(nèi)熱，治以解表清里，定喘止咳，方選大青龍湯加味;(2 分)脾實(shí)腎虛，治以瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧，偏于上盛者方選蘇子降氣湯加味，偏于下虛者，都?xì)馔韬蜕涓陕辄S湯加味;(2 分)肺脾氣虛，治以健脾益氣，補(bǔ)肺固表，方選人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加味;(2分)脾腎陽(yáng)虛，治以健脾溫腎，固攝納氣，方選金貴腎氣丸加味;肺腎陰虛，治以養(yǎng)陰清熱， 補(bǔ)益肺腎，方選麥味地黃丸加味。(2 分)

　　3、該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(28 分)

　　答：(1)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。(6 分)

　　(2) 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(5 分)

　　(3) 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(5 分)

　　(4) 癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體癥)至少以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

　　(FEV1 增加 15%以上)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率

　　≥20%。(6 分)

　　(5) 除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。(6 分)