病案：手足口病

　　任--，男，20 月，3 天前起發(fā)熱，最高體溫 37.5℃，時(shí)有鬧人，手足心、臀部及口腔出現(xiàn)皰疹，在外院予以“頭孢替唑、利巴韋林、熱毒寧”等治療后患兒體溫暫退，今日手足心丘皰疹明顯增多，故來我院兒科就診，目前：咳嗽聲作，身熱不顯，手足心、臀部及口腔皰疹， 納少，二便尚調(diào)，舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅，指紋色淡紫，隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　查體：T36.7℃，口腔粘膜、上顎、舌尖可見皰疹，手足心、臀部布丘皰疹，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率 110 次/分，律齊，腹軟，余(-)。

　　輔助檢查：血象：WBC:6.9×10^9/L, N:0.389,L:0.555,Hb：113g/l，PLT：204×10^9/L。胸片示：兩肺未見明顯異常。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 任-- 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 20 月 住 址 ：鹽都岡中同桂村

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：谷 雨記 錄 日 期 ：2010-04-20

　　主訴：手足心、臀部、口腔皰疹伴發(fā)熱 3 天

　　現(xiàn)病史：患兒 3 天前起發(fā)熱，T37.5℃，鬧人，手足心、臀部及口腔出現(xiàn)皰疹，在外院予以“頭孢替唑、利巴韋林、熱毒寧”等治療后患兒體溫暫退，今日手足心丘皰疹增多，遂至我院門診兒科，目前：神清，精神尚可，咳嗽聲作，身熱不顯，手足心、臀部及口腔皰疹， 納少，二便尚調(diào)。發(fā)病以來，未見嘔吐、氣喘、呼吸困難等癥狀伴隨。

　　患兒有“腹瀉病”病史，經(jīng)治痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等其他傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù) 史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于鹽城，G1P1,足月順產(chǎn)，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息史。出生時(shí)體重 3.2kg，人工喂養(yǎng)，預(yù)防免疫按計(jì)劃接種，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T:36.7℃ P:110 次/分 R:30 次/分 W：12Kg

　　神志清楚，精神尚可，面色如常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，查體欠合作;舌質(zhì)紅， 苔薄黃，指紋色淡紫，隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查：血象：WBC:6.9×10^9/L, N:0.389,L:0.555,Hb：113g/l，PLT：204×10^9/L。胸片示：兩肺未見明顯異常。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“手足口病”范疇，證屬邪傷肺衛(wèi)。小兒衛(wèi)外不固，外感溫?zé)釙r(shí)邪，衛(wèi)表失和則發(fā)熱，侵犯肺脾，肺氣失宣則咳嗽，肺主皮毛，脾主肌肉，則見手足心、臀部、口腔皰疹;舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅，指紋色淡紫，隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)均為熱象。病位在肺脾，病證性質(zhì)屬實(shí)。需與“水痘”相鑒別，后者皰疹較之大， 以軀干部、頭面多見，丘疹、皰疹、結(jié)痂并見為特征，不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.手足心、臀部、口腔皰疹伴發(fā)熱 3 天。2.手足心、臀部及口腔皰疹，納少，二便尚調(diào);心肺(-);3.輔助檢查：淋巴比例偏高�？紤]診斷為“手足口病”。本病當(dāng)與“水痘”相鑒別，后者皰疹較之大，以軀干部、頭面多見，丘疹、皰疹、結(jié)痂并見為特征，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：手足口病(邪犯肺脾)西醫(yī)：手足口病

　　治療：中藥湯劑清肺瀉脾，清熱涼血口服，方選銀翹散加味。并予抗病毒及對癥治療。密切 關(guān)注患兒體溫變化，及時(shí)對癥處理。

　　連翹 10g金銀花 10g薄荷后下 5g淡竹葉 5g

　　炒牛子 10g薏苡仁 10g六一散包 10g焦山楂 10g

　　川厚樸 5g陳皮 5g茯苓 10g

　　2 劑日一劑 水煎服早晚分服

　　囑患兒臥位，清淡飲食，多飲溫開水，隨診。

　　預(yù)防：保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，注意避免風(fēng)寒，防止發(fā)生感染;注意搞好個(gè)人衛(wèi)生;避免 與本病病人接觸;本病流行期間少去公共場所。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1. 該病如何預(yù)防調(diào)護(hù)? (25 分)

　　答：1.本病流行期間勿帶孩子去公共場所，發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)隔離。 對密切接觸者應(yīng)隔離觀察 7-10 日 ，并給板藍(lán)根顆粒沖服;體弱者接觸患兒后，可給予丙種球蛋白肌注，以作被動免疫。(5 分)2. 患病期間要注意臥床休息，定期開窗透氣。(5 分)3.給予清淡，富含維生素的流質(zhì)或軟食，多飲溫開水。(5 分)4. 保持皮膚的清潔，切忌抓撓皮膚皰疹，若有破損的應(yīng)給予金黃散或青黛散麻油調(diào)敷患處。(5 分)5.密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)邪毒內(nèi)陷及邪毒犯心等并發(fā)癥。(5 分)

　　2. 該病如何辨證論治? (25 分)

　　答：本病主要以臟腑辨證為主，還應(yīng)結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證 。其傳染性強(qiáng)，易于流行，一般預(yù)后良好，但有少數(shù)會并發(fā)心肌炎、腦炎、腦膜炎等重癥。(5 分)病因是外感時(shí)行邪毒 ，病機(jī)是時(shí)行邪毒從口鼻而入，內(nèi)犯于肺，下侵于脾，肺脾受損，水濕內(nèi)停，與時(shí)行邪毒相搏， 蘊(yùn)蒸于外。故以清熱祛濕解毒為其基本治則 。(5 分)邪犯肺脾，治以宣肺解表，清熱化濕， 方選甘露消毒丹加減;(5 分)濕熱蒸盛，治以清熱涼營，解毒祛濕，方選清瘟敗毒飲加減;

　　(5 分)若出現(xiàn)邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰的則用安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開竅，平肝熄風(fēng)。(5 分)

　　3. 該病的并發(fā)癥有哪些? (25 分)

　　答：可有病毒性腦膜炎、病毒性心肌炎、肺炎、神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥。