病案：上呼吸道感染

　　患兒陳浦翔，男，8 月，昨日起發(fā)熱，體溫高峰為 39℃，伴鼻流清涕，聲咳，在診所予以“林可霉素”靜脈治療后體溫暫退，今日患兒體溫復升，故今日來我院兒科就診，目前神清，精神可，身熱無汗，咳嗽聲作，鼻流濁涕，口干渴，胃納可，大小便正常。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃， 指紋淡紫隱于風關之內(nèi)。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓咨詢，請?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓考試群：835886183在線體驗住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄題庫

　　查體：T38.6℃，咽部充血，兩肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心率 135 次/分，律齊， 未及雜音，腹(-)，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，指紋淡紫隱于風關之內(nèi)，余(-)。

　　輔助檢查：血象：WBC13×10^9/L、N0.806、L0.144、HB115g/L、PLT141×10^9/L。

　　一、病歷書寫

　　姓名：陳浦翔 職 業(yè) ： 無

　　性別：男 工作單位 ： 無

　　年齡：8 月 住址：鹽城市亭湖區(qū)

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：小 滿記 錄 日 期 ：2011-05-26

　　主訴：發(fā)熱 2 天

　　現(xiàn)病史：昨日起發(fā)熱，體溫高峰為 39℃，伴鼻流清涕，聲咳，在診所予以“林可霉素”靜脈治療后體溫暫退，今日患兒體溫復升，故今日來我院兒科就診，目前神清，精神可，身熱 無汗，咳嗽聲作，鼻流濁涕，口干渴，胃納可，大小便正常。

　　既往體健，否認“病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核”等其他傳染病史，否認重大外傷及手術史。否認藥物過敏史。個人史：生于鹽城，G1P1,足月順產(chǎn)，否認產(chǎn)傷及窒息史。出生時體重 3.8kg， 母乳喂養(yǎng)，預防免疫按計劃接種，否認疫水疫區(qū)接觸史。否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T: 38.6℃ P:135 次/分 R:30 次/分 W：10Kg

　　神志清楚，精神欠振，熱病面容，發(fā)育正常，形體適中，抱入病房，查體欠合作;舌質(zhì)紅， 舌苔薄黃，指紋淡紫隱于風關之內(nèi)。咽部充血，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心律齊， 未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查：血象：WBC13×10^9/L、N0.806、L0.144、HB115g/L、PLT141×10^9/L。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“感冒”范疇，證屬風熱證。小兒衛(wèi)外不固，臟腑嬌嫩，外感風熱，衛(wèi)表失和則發(fā)熱，熱邪客于肺衛(wèi)，肺氣失宣，則流涕、 咳嗽;風熱上乘咽喉，則致咽喉紅腫，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅均為熱象。病位在肺衛(wèi)，病證性質(zhì)屬實。需與“咳嗽”相鑒別，后者以咳嗽為主癥，不難區(qū)別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.發(fā)熱 2 天，鼻流濁涕，口干渴。2.兩肺呼吸音粗糙，未聞及干

　　濕羅音，心(-);3.輔助檢查：血象偏高�？紤]診斷為“上呼吸道感染”。本病當與“支氣管炎”相鑒別，后者以咳嗽、發(fā)熱，胸片示肺紋理增粗為主要癥狀，不難區(qū)別。

　　診斷：中醫(yī)：感冒(風熱證);西醫(yī)：上呼吸道感染

　　治療：中藥湯劑辛涼解表口服，方選銀翹散加味。并予抗炎抗病毒治療;體溫高于 38.5℃， 予以物理降溫，必要時予以解熱鎮(zhèn)痛藥;密切關注患兒體溫變化，及時對癥處理。

　　銀花 10g 連翹 10g 薄荷后下 5g 淡竹葉 5g

　　淡豆豉 10g 炒牛子 5g 蘆根 10g 桔梗 5g

　　貫眾 10g 甘草 5g 焦楂曲各 10g 2 劑 日一劑 水煎服 早晚分服

　　囑患兒臥位，清淡飲食，多飲溫開水，隨診。

　　預防：適當戶外活動，呼吸新鮮空氣，多曬太陽，加強鍛煉隨氣候變化，及時增減衣服;避 免與感冒病人接觸，感冒流行期間少去公共場所;及時接種流感疫苗。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、該病如何預防調(diào)護?(25 分)

　　答：1.經(jīng)常戶外活動，呼吸新鮮空氣，多曬太陽，加強鍛煉;(5 分)2.隨氣候變化，及時增減衣服;(5 分)3.避免與感冒病人接觸，感冒流行期間少去公共場所;及時接種流感疫苗。

　　(5 分)4.發(fā)熱期間多飲熱水，湯藥應熱服。飲食易消化、清淡，如米粥、新鮮蔬菜、水果等，忌食辛辣、冷飲、油膩食物;(5 分)5.注意觀察病情變化，及時對癥處理。(5 分)

　　2、該病如何辯證論治?(29 分)

　　答：病因以風邪為主，基本病機為肺衛(wèi)失宣，故臨證以疏風解表為基本原則。(5 分)風寒感冒，治以辛溫解表，方選荊防敗毒散加減;(3 分)風熱感冒，治以辛涼解表，方選銀翹散加減;(3 分)暑邪感冒，治以清暑解表，方選新加香薷飲加減;(3 分)時邪感冒，治以清熱解毒，方選銀翹散合普濟消毒飲加減;(3 分)

　　小兒的生理病理特點不同于成人，小兒感冒又易發(fā)生兼夾癥候;(3 分)夾痰，治以辛溫解表，宣肺化痰;辛涼解表，清肺化痰，在疏風解表基礎上，風寒夾痰證加用三拗湯、二陳湯; 風熱夾痰證加用桑菊飲加減;(3 分)夾滯，解表兼以消食導滯，在疏風解表基礎上，加用保和丸加減;(3 分)夾驚，解表兼以清熱鎮(zhèn)驚，在疏風解表基礎上，加用鎮(zhèn)驚丸加減。(3分)

　　3、怎樣區(qū)別夏季熱和暑邪感冒?(21 分)

　　答：夏季熱和暑邪感冒都以發(fā)熱為主要癥狀，病發(fā)于夏季，臨床癥狀頗為相似，很少傳變。 但二者病因不同，病性有別，需加以區(qū)別。(7 分)夏季熱是冒受暑氣而發(fā)病，來勢緩慢， 病程較長，身熱隨氣溫高低而變化，無明顯鼻塞、流涕、咳嗽等外感癥狀，一般精神尚好， 多伴有口渴多飲、多尿、汗閉等特征。(7 分)暑邪感冒因感受暑邪所致，病程短暫，發(fā)熱不受外界氣溫影響，可因高熱發(fā)生一時性驚厥，精神欠佳，伴有無汗或少汗，頭痛身重，咳嗽流涕，食欲不振，胸悶泛惡，或嘔吐、腹瀉等，一般經(jīng)過一周左右病情康復。(7 分)