病案:急性腎小球腎炎

　　患兒黃--，男，7 歲，患兒 2 周前曾患皮膚膿皰瘡，經(jīng)治已愈。3 天前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，小便次數(shù)減少，小便如濃茶色，不發(fā)熱，飲食不香，遂來我院兒科門診就診，目前：不發(fā)熱，眼瞼輕度浮腫，顏面、軀干、四肢浮腫不明顯，小便次數(shù)減少，大便正常，舌紅、苔黃微膩， 脈數(shù)。

　　查體：T：37℃，Bp：110/78mmHg，神清，精神稍疲憊，眼瞼輕度浮腫，顏面、軀干、四肢浮腫不明顯，舌紅、苔黃微膩，脈數(shù)。心肺(-)，腹軟，無壓痛，無移動性濁音，肝脾(-)。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄題庫

　　輔助檢查：尿常規(guī)檢查：蛋白(++)，潛血(++++);紅細胞滿視野，白細胞少許，顆粒管型 4～5 個/HP，細胞管型+/HP。血常規(guī)檢查：Hb：110g/L，WBC11×109/L，N0.71，L0.29。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 黃×× 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 7 歲 住 址 ：市人民東路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：大 暑記 錄 日 期 ：2010-08-05

　　主訴：浮腫 3 天

　　現(xiàn)病史：患兒 2 周前曾患皮膚膿皰瘡，經(jīng)治已愈。3 天前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，小便次數(shù)減少，小便如濃茶色，不發(fā)熱，飲食不香;今來我院兒科門診就診，目前：不發(fā)熱，眼瞼輕度浮腫， 顏面、軀干、四肢浮腫不明顯，納少，小便次數(shù)減少，大便正常。

　　既往體健，否認“病毒性肝炎、傷寒、結核”等其他傳染病史，否認重大外傷及手術史。否認藥物及食物過敏史。個人史：生于鹽城，G1P1,足月順產(chǎn)，否認產(chǎn)傷及窒息史。出生時體重 3.6kg，母乳喂養(yǎng)，預防免疫按計劃接種，否認疫水疫區(qū)接觸史。否認家族遺傳傾向疾病。體 格 檢 查

　　T: 37℃ P:90 次 / 分 R:22 次 / 分 W：22Kg

　　神志清楚，精神欠振，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅、苔黃 微膩，脈數(shù)。眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及 病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移 動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射 未引出。

　　輔助檢查：尿常規(guī)檢查：蛋白(++)，潛血(++++);紅細胞滿視野，白細胞少許，顆粒管型 4～5 個/HP，細胞管型+/HP。

　　血常規(guī)檢查：Hb：110g/L，WBC11×109/L，N0.71，L0.29，PLT120×109/L。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“水腫”范疇，證 屬濕熱內(nèi)侵�；純河善つw感受濕熱邪毒，瘡毒內(nèi)歸，濕熱留注三焦，水道通調(diào)失 職，水濕泛溢肌膚而致水腫、尿少;濕熱損傷血絡，故見濃茶色血尿;舌紅、苔 黃微膩，脈數(shù)均為濕熱象;病位在肺脾腎，病證性質(zhì)屬實。水腫需分陽水陰水， 陽水多起病急，病程較短，屬正盛邪實;陰水多因病情遷延不愈，屬正虛邪戀、 虛實夾雜的癥候。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.浮腫 3 天。2. 眼瞼輕度浮腫，小便色如茶色，心肺(-)，腹(-)，3.2 周前有皮膚感染病史;4.輔助檢查：尿常規(guī)檢查：蛋白(++)，潛血(++++);紅細胞滿視野，白細胞少許，顆粒管型 4～5 個/HP，細胞管型+/HP。血常規(guī)檢查：Hb： 110g/L，白細胞總數(shù) 11×109/L，中性粒細胞 0.71，淋巴細胞 0.29�？紤]診斷為“急性腎小球腎炎”。本病當與“IgA 腎病”相鑒別，后者以血尿為主要癥狀，表現(xiàn)為反復發(fā)作的肉眼血尿，多無水腫、高血壓、血 C3 正常，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：水腫(濕熱內(nèi)蘊);西醫(yī)：急性腎小球腎炎

　　治療：中藥湯劑清熱利濕，涼血止血口服，方選五味消毒飲和小薊飲子加減。并予抗感染治療，必要時予以利尿降壓等對癥治療。密切關注患兒病情變化，及時對癥處理。如患兒病情 控制不理想，及時轉院治療。

　　金銀花 10g 野菊花 10g 紫花地丁 15g 蒲公英 15g

　　白花蛇舌草 15g 桑白皮 10g 茯苓皮 10g 澤瀉 10g

　　薏苡仁 10g 小薊 10g 陳皮 5g 六一散包 10g。小薊 10g

　　2 劑 日一劑 水煎服 早晚分服 囑患兒臥床休息，清淡飲食，必要時限鹽限蛋白，隨診。

　　預防：注意氣候寒暖不調(diào)時，隨時增減衣服，防止上呼吸道感染;搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣 新鮮，冬春季節(jié)盡量少帶易感兒去公共場所;加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、該病如何預防調(diào)護?(25 分)

　　答：1. 平時加強鍛煉，增強體質(zhì)，以增加抵抗力;(5 分)2.積極預防各種感染，已患感染性疾病者及時治療。(5 分)3.水腫及血壓增高者，應限制鹽和水的攝入;(5 分)4.水腫期，需記錄出入量和體重，掌握水腫增減情況;(5 分)5.加強巡視，密切觀察病情變化。(5 分) 2、該病如何辯證論治?(24 分)

　　答：病因以風邪、濕熱、瘡毒為主，基本病機為肺脾腎三臟失調(diào)，通調(diào)、運化、開闔失司， 水液代謝障礙。故臨證急性期以祛邪為主，恢復期以扶正兼祛邪為要。(5 分)風水相搏證， 治以疏風宣肺，利水消腫，方選麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加味;(2 分)濕熱內(nèi)侵證，治以清熱利濕，涼血止血，方選五味消毒飲和小薊飲子加味;(2 分)邪陷心肝證，治以平肝

　　瀉火，清心利水，方選龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加味;(2 分)水凌心肺證，治以瀉肺逐水，溫陽扶正，方選己椒藶黃丸和參附湯加味;(2 分)水毒內(nèi)閉證，治以通腹泄?jié)幔�解毒利尿，方選溫膽湯合附子瀉心湯加味;(2 分)陰虛邪戀證，治以滋陰補腎，兼清余熱，方選知柏地黃丸合二至丸加味;(3 分)氣虛邪戀證，治以健脾益氣，兼以化濕，方選參苓白術散加味。(3 分)

　　3、該病應做的常規(guī)檢查及并發(fā)癥有哪些?(26 分)

　　答：1. 應做血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、補體 C3C4、腎功能、血沉、24 小時尿蛋白定量等。

　　(14 分)2.可出現(xiàn)急性腎功能不全、高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血等并發(fā)癥。(12 分)