病案二 肺炎喘嗽痰熱閉肺證

　　患兒王--，男，4 歲，4 天前出現(xiàn)咳嗽，伴有發(fā)熱，最高 38.5℃，自服退熱藥及止咳藥(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解，昨日咳嗽加重，并伴有氣喘，發(fā)熱仍作，故今日來(lái)我院兒科就診，目前身熱面赤，息粗氣促，鼻煽唇紅，精神不振，咳嗽重濁，喉中痰鳴如拉鋸，口渴 煩躁，食納差，溲黃，便秘難解，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈洪數(shù)。

　　查體：T: 39.0℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音， 心律齊，未聞及病理性雜音。

　　輔助檢查：血常規(guī)示：WBC12.5×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。胸片示：兩肺紋理增粗，肺部透亮度降低，可見小斑片狀陰影。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 王-- 職 業(yè) ： 無(wú)

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無(wú)

　　年 齡 : 4 歲 住 址 ：市人民中路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小 滿記 錄 日 期 ：2011-05-26

　　主訴：發(fā)熱咳嗽4天，加重伴氣喘1天。

　　現(xiàn)病史：4 天前出現(xiàn)咳嗽，伴有發(fā)熱，最高 38.5℃，自服退熱藥及止咳藥(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解，昨日咳嗽加重，并伴有氣喘，發(fā)熱仍作，故今日來(lái)我院兒科就診，目前身熱面赤，息粗氣促，鼻煽唇紅，精神不振，咳嗽重濁，喉中痰鳴如拉鋸，口渴煩躁，食納差， 溲黃，便秘難解。

　　既往體健，否認(rèn)“病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核”等其他傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于鹽城，G1P1,足月順產(chǎn)，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息史。出生時(shí)體重3.35kg，母乳喂養(yǎng)，預(yù)防免疫按計(jì)劃接種，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T: 39.0℃ P:110 次/分 R:26 次/分 W：17Kg

　　神志清楚，精神欠振，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈洪數(shù)。兩肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：血常規(guī)示：WBC12.5×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152×10^9/L。

　　胸片示：兩肺紋理增粗，肺部透亮度降低，可見小斑片狀陰影。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，證屬痰熱 閉肺。小兒衛(wèi)外不固，肺臟嬌嫩，外感風(fēng)熱之邪，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼津，煉液 成痰，痰熱交結(jié)，壅于氣道，痰氣交阻，肺失宣肅，故見發(fā)熱、咳嗽、氣喘、喉間痰鳴;舌 質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈洪數(shù)均為熱象;病機(jī)為痰熱閉肺，病位在肺，病證性質(zhì)屬實(shí)。需與“哮喘”相鑒別，后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘促，氣急，喉間哮鳴為主癥，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.發(fā)熱咳嗽 4 天，加重伴氣喘 1 天。2.肺部聽診：兩肺呼吸音粗， 可聞及固定中細(xì)濕羅音。3.輔助檢查：血象偏高，胸片示：兩肺紋理增粗，肺部透亮度降低， 可見小斑片狀陰影�？紤]診斷為“支氣管肺炎”。本病當(dāng)與“支氣管哮喘”相鑒別，后者表現(xiàn)為咳嗽和喘息呈反復(fù)發(fā)作，以夜間和清晨為重，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼吸相延長(zhǎng)伴有喘鳴音等癥狀，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：肺炎喘嗽(痰熱閉肺);西醫(yī)：支氣管肺炎

　　治療：中藥湯劑清熱滌痰，開肺定喘口服，方選五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加味。并予抗感染 治療;體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時(shí)予以解熱鎮(zhèn)痛藥。密切關(guān)注患兒體溫咳喘變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

　　炙麻黃 5g杏仁 10g生石膏先 20g甘草 5g

　　葶藶子包 10g黃芩 3g蘇子 10g萊菔子 10g

　　陳皮 5g川樸 5g瓜蔞皮 10桑白皮 10g

　　2 劑 日一劑水煎服早晚分服

　　囑患兒側(cè)臥位，清淡飲食，多飲溫開水，隨診。

　　預(yù)防：注意氣候寒暖不調(diào)時(shí)，隨時(shí)增減衣服，盡量少帶易感兒去公共場(chǎng)所防止感冒;搞好衛(wèi) 生，保持室內(nèi)空氣新鮮;加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問(wèn)題

　　1、該病如何預(yù)防調(diào)護(hù)?(25 分)

　　答：1. 搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮;(5 分)2.勿去公共場(chǎng)所，防止感受外邪。(5 分)3.飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，多喂溫開水;(5 分)4.保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出;(5 分)5.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。(5 分)

　　2、該病如何辯證論治?(29 分)

　　答：肺炎喘嗽發(fā)病急，病情重，但一般預(yù)后良好。(3 分)病因以風(fēng)熱為主，痰熱是其病理產(chǎn)物，基本病機(jī)為痰熱閉肺，故臨證以開肺化痰，止咳平喘為基本原則。(5 分)風(fēng)寒閉肺證，治以辛溫開肺，化痰止咳，方選華蓋散加味;(2 分)風(fēng)熱閉肺證，治以辛涼宣肺，清熱化痰，方選銀翹散合麻杏石甘湯加味;(2 分)痰熱閉肺證，治以清熱滌痰，開肺定喘，方選五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加味;(2 分)毒熱閉肺證，治以清熱解毒，瀉肺開閉，方選黃連解毒湯合麻杏石甘湯加味;(2 分)陰虛肺熱證，治以養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳，沙參麥冬湯加減;(2 分)肺脾氣虛證，補(bǔ)肺健脾，益氣化痰，方選人參五味子湯加味;(2 分)

　　若正虛邪盛可出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰，熱陷厥陰，為病邪猖獗正氣不支的危重變癥。(5 分)心陽(yáng)虛衰證，治以溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫，方選參附龍牡救逆湯加味;(2 分)邪陷厥陰證，治以平肝熄風(fēng)，清心開竅，方選羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減;(2 分)

　　3、該病應(yīng)做的常規(guī)檢查及并發(fā)癥有哪些?(21 分)

　　答：1. 應(yīng)做血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、全胸片、病原學(xué)檢查等。(12 分)2.可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、肺膿腫肺不張等并發(fā)癥。(9 分)