姓  名

性  別

出生日期

  年  月  日

一寸

彩色

近照

學(xué)  歷

學(xué)  位

民   族

畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

專(zhuān)  業(yè)

英語(yǔ)水平

健康狀況

政治面貌

婚姻狀況

家庭住址

有何特長(zhǎng)

身份證號(hào)

本人聯(lián)系

方式

聯(lián)系電話(huà)：                      電子郵箱：

家庭聯(lián)系

方式

聯(lián) 系 人：                      聯(lián)系電話(huà)：

應(yīng)屆          畢業(yè)生

□是   □ 否

執(zhí)業(yè)醫(yī)師證

□有   □無(wú)

執(zhí)業(yè)范圍

學(xué)習(xí)

和工作

經(jīng)歷

（請(qǐng)從

高中

開(kāi)始

填寫(xiě)）

起  止  時(shí)  間

所  在  學(xué)  校  或  單  位

學(xué)歷/工作崗位

何時(shí)何地因何原因受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰

培訓(xùn)專(zhuān)科志愿

第一專(zhuān)業(yè)志愿（代碼：         ）

第二專(zhuān)業(yè)志愿（代碼：           ）

個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫(xiě)不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名：                   填表日期：

備注：培訓(xùn)對(duì)象須提供以下材料，請(qǐng)核對(duì)報(bào)名資料準(zhǔn)備情況（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）：

   1.身份證復(fù)印件   □           2.學(xué)歷、學(xué)位復(fù)印件  □   

培訓(xùn)對(duì)象

所在工作

單位意見(jiàn)

（有工作

單位者

填寫(xiě)）

經(jīng)本單位研究，同意             同志要求參加        年

                專(zhuān)業(yè)（專(zhuān)業(yè)代碼                  ）住培的申請(qǐng)。

（蓋章）

     單位負(fù)責(zé)人：                                年   月   日

培訓(xùn)

基地

審核

意見(jiàn)

同意                  同志要求參加        年

                  專(zhuān)業(yè)（專(zhuān)業(yè)代碼                  ）住培的申請(qǐng)。

（蓋章）

    負(fù)責(zé)人：                                    年   月   日

培訓(xùn)

基地

主管

部門(mén)

意見(jiàn)

    負(fù)責(zé)人：                                    （蓋章）

                                                年   月   日

省衛(wèi)

生計(jì)

生委

意見(jiàn)

    負(fù)責(zé)人：                                    （蓋章）

                                                年   月   日