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學(xué)   歷

學(xué)    位

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醫(yī)師資格證

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓(xùn)專科志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時間

身份證號

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手    機

其它聯(lián)系方式

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何時何地何事

受過何種獎勵

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括大學(xué)及以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、歷屆畢業(yè)生畢業(yè)后經(jīng)歷）

年月日至年月日

學(xué)�；蜥t(yī)院名稱

專  業(yè)

任  職

申

請

人

意

見

本人志愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同。                

                 申請人簽字                       

年       月       日

所在學(xué)

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位意見

                  簽名（蓋章）                       

年       月       日