姓    名

出生日期

政治面貌

貼

一

寸

彩

照

性    別

籍    貫

婚姻狀況

民    族

健康狀況

既往病史

學(xué)    歷

體    重

身    高

所學(xué)專業(yè)

學(xué)位（科學(xué)、專業(yè)）

有無(wú)醫(yī)師執(zhí)照

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

身份證號(hào)

是否應(yīng)屆生

生源地      省      市      [縣、區(qū)]      

家庭住址                       郵編

本人聯(lián)系方式

手機(jī)

家庭電話

E-mail

QQ或微信號(hào)

工  作  （實(shí)習(xí)）  經(jīng)  歷

臨床工作起止時(shí)間

時(shí)間長(zhǎng)度

醫(yī)院

名稱

醫(yī)院級(jí)別

科室

職務(wù)

證明人

證明人

現(xiàn)任何職

證明人

聯(lián)系電話

英語(yǔ)水平

有何特長(zhǎng)

曾獲獎(jiǎng)勵(lì)

參加住院醫(yī)師

培訓(xùn)最大的幾點(diǎn)愿望及顧慮

履歷（包括高中以上學(xué)歷）

年月日至年月日

何單位

任何職

證明人及聯(lián)系方式

南寧市

聯(lián)絡(luò)人員

姓  名

關(guān)  系

工作單位

聯(lián)絡(luò)方法

申請(qǐng)人

意見(jiàn)

本人自愿參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同。

                                 簽名               

            年       月       日

備  注