姓    名

性    別

貼

一

寸

彩

照

出生年月

民    族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

身    高

健康狀況

既往病史

學(xué)   歷

學(xué)    位

所學(xué)專業(yè)

英語(yǔ)考級(jí)

有無醫(yī)師資格證

有無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓(xùn)專業(yè)志愿

 第一志愿：

 第二志愿：

是否服從調(diào)劑：

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

通訊地址

郵  編

聯(lián)系方式

手機(jī)號(hào)碼

電子郵箱

身份證號(hào)

何時(shí)何地何事

受過何種獎(jiǎng)勵(lì)

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括大學(xué)及以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、歷屆畢業(yè)生畢業(yè)后經(jīng)歷）

年月日至年月日

學(xué)校或醫(yī)院名稱

專  業(yè)

任  職

申

請(qǐng)

人

意

見

本人志愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同。                

                 申請(qǐng)人簽字                       

年       月       日

所在學(xué)

校或單

位意見

                  簽名（蓋章）                       

年       月       日