姓名

性別

照片（1寸）

出生年月

民族

籍貫

婚姻狀況

政治面貌

身高

健康狀況

既往病史

身份證號(hào)

英語(yǔ)考級(jí)

醫(yī)師資格

證書(shū)編號(hào)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)

證書(shū)編號(hào)

學(xué)歷

學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

通訊地址

郵編

手機(jī)號(hào)碼

電子郵箱

工作/學(xué)習(xí)期間所受獎(jiǎng)勵(lì)

工作/學(xué)習(xí)期間所受處分

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷(包括大學(xué)本科及以上學(xué)歷\工作及臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷)

時(shí)間

學(xué)校或醫(yī)院名稱

專業(yè)

職稱

申請(qǐng)人承諾

本人志愿到柳州市中醫(yī)醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，遵守政府關(guān)于“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)管理規(guī)定”和培訓(xùn)基地管理制度及培訓(xùn)協(xié)議條例。

                                   申請(qǐng)人簽字：

                                            年   月    日      

申請(qǐng)人所在單位或?qū)W校推薦意見(jiàn)

                               簽名（蓋章）

                                        年   月    日

培訓(xùn)基地

單位意見(jiàn)

                               柳州市中醫(yī)醫(yī)院（蓋章）

                                        年   月    日