姓    名

性    別

貼

一

寸

彩

照

出生年月

民    族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

健康狀況

身份證號碼

學(xué)    歷

學(xué)    位

所學(xué)專業(yè)

畢業(yè)院校

畢業(yè)時間

醫(yī)師資格證

有□  無□

培訓(xùn)志愿

第一志愿：

是否服從調(diào)劑

是 □   否 □

第二志愿：

英語等級

計算機水平

是否單位委托培養(yǎng)人員 

是□  否□

委托培養(yǎng)單位

聯(lián)系方式

手    機

郵    編

電子郵箱

其它方式

學(xué)習(xí)/工作期間

所受獎勵

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括本科以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、往屆畢業(yè)生畢業(yè)前后經(jīng)歷）

年月日至年月日

單位名稱

身份

證明人

聯(lián)系方式

申請人

意見

本人志愿參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)協(xié)議。

簽名:               

            年       月       日

委培單位

意見

(僅委培學(xué)員所在單位填寫)

（蓋章）                       

            年       月       日