東莞東華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報(bào)名表

姓名

性別

出生年月

婚姻狀況

（照片）

籍貫

      省        市（縣）       鎮(zhèn)

身高（CM)

民族

戶口所在地

身份證號(hào)碼

最高學(xué)歷情況

學(xué)歷

畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

學(xué)位

專(zhuān)業(yè)

教育形式

計(jì)算機(jī)等級(jí)

CET等級(jí)/

CET成績(jī)

聯(lián)系方式

E-MAIL（常用）：

是否取得

醫(yī)師資格證

是否已經(jīng)

注冊(cè)

聯(lián)系電話：

通訊地址及郵編

現(xiàn)實(shí)習(xí)/工作單位

個(gè)人志愿

（按照招生簡(jiǎn)章填寫(xiě)）

志愿一

專(zhuān)業(yè)代碼

專(zhuān)業(yè)名稱

是否服從調(diào)劑

志愿二

專(zhuān)業(yè)代碼

專(zhuān)業(yè)名稱

教育  經(jīng)歷

起止年月

按學(xué)歷從高到低填寫(xiě)

專(zhuān)業(yè)

教育形式

（統(tǒng)招/業(yè)余/函授等）

畢業(yè)院校

    年   月—     年   月

    年   月—     年   月

    年   月—     年   月

實(shí)習(xí)

經(jīng)歷

（工作）

起止年月

實(shí)習(xí)單位（工作單位）

實(shí)習(xí)/工作

所在部門(mén)科室

    年   月—     年   月

    年   月—     年   月

    年   月—     年   月

獲得

榮譽(yù)

發(fā)表文章情況

申請(qǐng)人意見(jiàn)

本人申請(qǐng)參加?xùn)|莞東華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并遵守醫(yī)院規(guī)章制度。      

                                        簽名：              日期：

培訓(xùn)單位意見(jiàn)