病人 女性 35歲 因下腹痛一月來診　　{因癥變　治療鑒　飲食睡眠大小便｝

　　一般狀況 36.8 70次/分 16次/分 130/80mmHg

　　醫(yī);自我介紹

　　請問您怎么稱呼啊?

　　醫(yī);你感覺那里不舒服?

　　病;肚子痛

　　醫(yī);疼了多長時間了?

　　醫(yī);你能具體說一下位置嗎? 是左邊還是右邊? 還是肚臍這?

　　病;左邊 肚臍下邊也有點疼

　　醫(yī);能形容一下怎么疼嗎? 是一陣陣的還是一直疼? 刀割樣，針扎樣，擰緊疼，頂著頂著疼，絲絲拉拉疼，墜著墜著疼?

　　病;一陣一陣痛

　　醫(yī);疼的劇烈嗎?能忍受不?

　　醫(yī);一般什么情況下疼呢?

　　醫(yī);除了肚子疼 你還有哪里不舒服嗎?比如肚子脹，吃不下飯，惡心，想吐之類的?

　　(若回答 吐過，再問 吐的是當(dāng)頓的飯嗎?有血沒有?)

　　醫(yī);你大便好不好?

　　病;不好，拉稀便

　　醫(yī);大便稀到什么程度，是水一樣的 還是稀糊樣的?

　　病;稀糊樣的

　　醫(yī);你能形容一下是什么顏色的嗎?

　　(粘液膿血便)

　　醫(yī);每天大概能排幾次大便?

　　病;5 ，6 次吧

　　醫(yī);肚子疼和你排便有關(guān)系嗎?

　　醫(yī);排便后 感覺怎么樣?

　　(肛門下墜感，想便時蹲后又無便感或排的很少，便后有便不凈感)

　　醫(yī);小便正常嗎?顏色深不深?

　　醫(yī);你覺得發(fā)燒不?

　　醫(yī);得病之后你的食欲怎么樣?

　　醫(yī);感覺自己瘦沒?

　　醫(yī);除了上面我問到的這些情況之外，你最近有沒有經(jīng)�？谇粷�瘍，有沒有覺得關(guān)節(jié)，后背等地方活動起來費(fèi)勁，或者眼睛覺得不舒服呢?

　　醫(yī);得病之后你到別的醫(yī)院看過嗎?

　　醫(yī);當(dāng)時的診斷是什么?

　　醫(yī);醫(yī)生是什么意見?給你開藥了嗎?

　　醫(yī);告訴你怎么吃了嗎?

　　醫(yī);吃了多久?癥狀見好嗎?

　　醫(yī);你自己還吃過別的藥嗎?

　　醫(yī);好，你講的很好，我對你這次的病情基本了解了。為了診斷 我還想知道一些你過去的身體情況，得病之前你的身體怎么樣?

　　醫(yī);得過什么病沒有?像　乙肝，結(jié)核之類　?或者受過外傷　做過手術(shù)?

　　醫(yī);你有過敏的東西嗎?

　　醫(yī);　好，過去的情況就先說到這，我還想了解一下你的個人情況。你是做什么工作的?

　　醫(yī);你是哪里人?

　　醫(yī);最近有去過外地嗎?

　　醫(yī);你抽煙嗎?

　　醫(yī);喝酒嗎?

　　醫(yī);你結(jié)婚了嗎?

　　醫(yī);你幾歲來的月經(jīng)啊?

　　醫(yī);你月經(jīng)情況怎么樣?

　　醫(yī);經(jīng)期規(guī)律嗎?多少天來一次?

　　醫(yī);一次來幾天啊?

　　醫(yī);量多不??

　　醫(yī);來月經(jīng)的時候肚子疼不疼?

　　醫(yī);白帶多嗎?

　　醫(yī);有特殊氣味嗎?

　　醫(yī);你父母身體怎么樣?

　　醫(yī);得過高血壓　糖尿病　肥胖之類的病嗎?

　　醫(yī);你有兄弟姐妹嗎?他們身體怎么樣?

　　醫(yī);你的病情我已經(jīng)差不多都了解了，下面要給你進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，然后再和您討論你的病情。

　　腹部�？撇轶w;視　聽　觸　叩

　　醫(yī);我對你的病情已經(jīng)有了一個初步的診斷，我知道你很著急，不過你還需要做一些其他的輔助檢查，這對您病情的確診是很必要的，希望您能夠配合。請你放心，我向上級醫(yī)生匯報后，會盡快拿出一個診療方案。謝謝你的合作。

　　(1.癥狀：腹瀉、粘液膿血便(便次與便血程度)、腹痛(有疼痛便意便后緩解的規(guī)律)，常有里急后重。慢性過程，發(fā)作期與緩解期交替，可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)加重。伴隨癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等

　　2.體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)型可有壓痛和鼓腸，中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔可有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱

　　3.治療：氨基水楊酸(柳氮磺吡啶)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素)、手術(shù)治療)