普外科

　　56.腹外疝的臨床類型：

　�、僖讖托责蓿吼迌热菸锖苋菀谆丶{入腹腔的。

　�、陔y復性疝：疝內容無不容易回納入腹腔內但并不引起嚴重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結合得極為松弛，更易被推移，與盲腸(包括闌尾),乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動疝。

　�、矍额D性疝：疝門較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸的彈性收縮，又將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝(無系膜側腸管壁疝)，Littre疝(小腸憩室疝)，Maydl疝(逆行性疝);前兩一般僅嵌頓，無梗阻;后者易壞死。

　�、芙普�性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷

　　57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：

　　具備下列情況的可先進行復位手術:

　　⑴嵌頓時間在3-4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計腸袢尚未絞窄性梗死者。

　�、乔额D性疝原則上需要緊急手術治療，一防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內容物一壞死，需要手術。

　　58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別

	斜疝	直疝
發(fā)病年齡	兒童及青壯年	老年
突出途徑	經腹股溝管突出，可進陰囊	由直疝三角突出，不進陰囊
疝塊外型	橢圓或梨型，上部呈蒂狀	半球行，基底較寬
回納疝塊后壓住深環(huán)	疝塊不再突出	疝塊仍能突出
精索與疝囊的關系	后方	前外方
疝囊頸與腹壁下動脈的關系	A的外側	A的內側
嵌頓機會	較多	極少

　　59.放腹腔引流管的指征：(1)壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除(2)為預防胃腸道穿孔修補等術后發(fā)生滲漏(3)手術部位有較多的滲液及滲血4)已形成局限性膿腫。

　　60.剖腹探查的指征：(手術探查指征)

　　(1)腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者(2)腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者(3)全身情況有惡化趨勢(4)紅細胞計數(shù)進行性下降者(5)血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者(6)胃腸出血者(7)積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者。

　　61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣?

　　答:①有無內臟損傷↓②什么臟器損傷↓ ③是否多發(fā)性損傷↓④診斷困難時怎麼辦：其它輔助檢查、進行嚴密觀察、剖腹探察。

　　62.診斷性腹膜穿刺術和腹腔灌洗術

　　(1)穿刺部位①臍和髂前上棘連線的中外三分之一處②經臍水平線與腋前線相交處(2)陽性標準(下列任何一項即可)①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內容物或證明是血液②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100x109，或白細胞數(shù)超過0.5x109/L③淀粉酶超過100 Somogyi單位④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌

　　63..腹內臟器損傷的處理原則：做好緊急手術準備，力爭早期手術。

　　1.首先處理對生命威脅最大的損傷。2.心肺復蘇是壓倒一切的任務，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。3.迅速控制明顯外出血。4.處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。

　　64.、脾破裂的診斷指標?

　　答：分類：中央型(脾實質深部)，被膜下(脾實質周邊部)，真性破裂(破損累及被膜)

　　診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動性注音陽性。

　　治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生“脾切除后兇險性感染”(肺炎鏈球菌為主)，故嬰幼兒應盡量保留脾臟。

　　65、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些?

　　答: 腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。

　　腹膜炎放置腹腔引流的指征：①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚②預防胃腸道穿孔修補等術后發(fā)生漏③手術部位有較多滲液或滲血④已形成的局限性膿腫。

　　66..急性彌漫性腹膜炎的原則及適應癥：

　　(1)原則:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術后處理。(2)適應癥:a.經非手術治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉反而加重者。b.腹腔內原發(fā)病變嚴重。c.腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。d.腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。

　　67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷?

　　答:淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。

　　68、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制如何?

　　答: ①幽門螺桿菌感染 ②胃酸分泌過多 ③非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害。

　　69.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術適應癥：

　　(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點，秋冬、冬春好發(fā)。(2)主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進食密切相關，多于進食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進食后腹痛可暫時緩解。b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時右上腹可有壓痛。(3)適應癥:1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2.經正規(guī)內科治療無效的十二指腸潰瘍。3.潰瘍病程漫長者。

　　70.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術適應癥：

　　(1)分型：Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。

　�、蛐�:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處

　　(2)臨床表現(xiàn)：a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側;b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左,抗酸治療緩解后常復發(fā)。c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛

　　(3)手術指征：1.內科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復發(fā)者。2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。3.潰瘍巨大或高位潰瘍。4.胃十二指腸復合性潰瘍。5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。

　　71.胃十二指腸潰瘍手術方式

　　(1)胃大部切除術①畢Ⅰ式 優(yōu)點：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術后并發(fā)癥較少,缺點：但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術后潰瘍復發(fā)。因此,此法多適用于胃潰瘍.②畢Ⅱ式 ③胃空腸Roux-en-Y吻合

　　(2)胃迷走神經切斷術 ①迷走神經干切斷術②選擇性迷走神經切斷術③高選擇性迷走神經切斷術

　　72.胃大部切除術治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術后并發(fā)癥：

　　1.原理：(1)切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。(2)切除胃竇部減少了G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。(3)切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。

　　2.切除范圍：胃的遠側2/3-3/4,包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側.

　　3.并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：(1)術后胃出血(2)胃排空障礙，(3)胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，(4)十二指腸殘端破裂 (5)術后梗阻 B.晚期并發(fā)癥：

　　(1)酸性返流性胃炎(2)傾倒綜合征 3)潰瘍復發(fā)(4)營養(yǎng)性并發(fā)癥 (5)迷走神經切斷術后腹瀉6)殘胃癌

　　73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點?

　　答: 病史：①有潰瘍病史 好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處

　　臨床表現(xiàn)：②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛 ③伴休克或惡心嘔吐 ④明顯的腹膜刺激征

　　輔助檢查：⑤WBC升高、X線膈下游離氣體⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。

　　74.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術指征：

　　1.原則：補充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。

　　2.措施：⑴補充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。⑶急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。⑷應用止血制酸藥物。⑸急診手術止血

　　3.手術指征：a.出血速度快，自行止血機會較小，b.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;c.正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，d.胃潰瘍患者近早期手術;e.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險性大者。

　　75.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：

　　1.根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥狀。3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。4.體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞振水音。

　　76、胃癌的癌前期病變有哪些?早期胃癌?

　　答：(1)胃癌的癌前病變：胃息肉,慢性萎縮性胃炎,胃潰瘍,殘胃癌,異型增生。

　　(2)早期胃癌：僅限于黏膜及黏膜下層者a.小胃癌：癌灶直徑6-10mmb.微小癌：癌灶直徑小于5mmc.一點癌：更小，只能在胃鏡組織活檢時發(fā)現(xiàn)

　　77、進展期胃癌的Boarmman分型?

　　答:進展期為中晚期胃癌的統(tǒng)稱：

　�、俳Y節(jié)型 ②潰瘍局限型 ③潰瘍浸潤型④彌漫浸潤型(皮革胃)

　　78、胃癌的常見轉移途徑?

　　答：①直接浸潤②血行轉移：肝，肺③腹膜種植轉移：卵巢Krukenberg瘤

　　④淋巴轉移：最主要的方式，可由胸導管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周

　　79、什么是胃癌根治術(D2)和擴大根治術?

　　答：胃淋巴結分三站，共16組

　　(1)根治術：包括周圍正常組織的胃部分或全部切除、第二站淋巴結完全清除者。

　　(2)擴大根治術：在根治術的基礎上，附有周圍臟器的切除、淋巴結的進一步清掃。

　　80、胃癌的根治程度分級?

　　答:A級：D>N，切緣1cm無癌細胞浸潤，根治效果最好B級：D=N或切緣1cm內有癌細胞累及。根治效果次之C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉移灶，有腫瘤殘余。非根治手術

　　81、腸梗阻按病因分類?

　　答：按病因分類：(1)機械性：各種原因引起的腸腔狹窄①.腸腔堵塞 ②.腸管受壓 ③.腸壁病變(2)動力性：無器質性腸腔狹窄，如急性彌漫性腹膜炎

　　機制：神經反射或毒素刺激→腸壁功能紊亂→腸蠕動功能喪失或腸管痙攣→腸梗阻(麻痹性或者痙攣性)(3)血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成→血運障礙→腸麻痹

　　82、簡述腸梗阻局部病理生理變化?

　　答: ①梗阻上腸蠕動增強，如梗阻不解除，腸蠕動則由強變弱，出現(xiàn)麻痹;②梗阻上段腸腔膨脹，積氣積液，70%是吞下的氣體，部分來自發(fā)酵和血液內氣彌散。梗阻后腸壁不再吸收腸內消化液。③腸壁充血水腫，通透性增加，腸腔內壓力增高，靜脈回流障礙，加上組織缺氧，如壓力進一步增加，動脈梗阻腸管壞化。

　　83.腸梗阻臨床表現(xiàn):

　　癥狀:(1)局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛,嘔吐,腹脹,肛門停止排氣排便.

　　(2)全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙

　　檢查:腹部體檢:視診:可見腹脹,腸型和蠕動波;

　　觸診:單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.

　　叩診:絞窄型可移動性濁音陽性;

　　聽診:機械性梗阻時,腸鳴音亢進,有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.

　　84.腸梗阻的診斷步驟和治療原則：

　　診斷步驟：(1)是否腸梗阻(2)是機械性還是動力性 (3)單純性還是絞窄性(4)高位性還是低位性 (5)完全性還是不完全性(6)什么原因引起的梗阻

　　85、絞窄性腸梗阻的特征?

　　答：(1)臨床表現(xiàn)： ①腹痛發(fā)作急驟持續(xù)性痛 ②早期出現(xiàn)休克 ③明顯腹膜刺激征④腹脹不對稱 ⑤嘔吐物肛門排出血性腹穿血性液 ⑥積極非手術治療無改善⑦腹部X片見孤立突出脹大的腸袢不因時間而改變位置或假腫瘤征。

　　(2)腸梗阻治療原則：是矯正腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。

　　(1)基礎療法：a.胃腸減壓 b.矯正水電解質紊亂和酸堿失常 c.防治感染和中毒(2)解除梗阻(手術治療和非手術治療)

　　86.高位與低位腸梗阻的鑒別：高位/低位：

　　87.嬰兒腸套疊的臨床表現(xiàn)、病理基礎及治療原則：三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。

　　88.先天性腸扭轉不良的手術原則：

　　a.是解除梗阻恢復腸道的通暢，根據(jù)不同情況采用切斷壓迫十二指腸的腹膜索帶，游離粘連的十二指腸或松解盲腸;b.腸扭轉是行腸管復位。c.有腸壞死者，作受累腸段切除吻合術。

　　89.先天性肥厚性幽門狹窄的臨表：

　　1.新生兒常見的疾病，進食后嘔吐，噴射狀的嘔吐，上腹部腹壁有明確的胃蠕動波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門是典型體征。2.患兒可有脫水，體重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。3.幽門環(huán)肌切開術是本病的主要治療方法。

　　90、試述闌尾炎的臨床病理分型及其特點?

　　答：常見病理分型有：①急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變早期，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹，有中性粒細胞浸潤，臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，表面有膿性滲出物，病變深達肌層和漿膜的闌尾全層，腔內可積膿，臨床癥狀和體征典型，可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔內積膿，壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫：大網膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化的結果。

　　91、急性闌尾炎診斷要點及鑒別診斷?

　　答:(1)診斷：轉移性右下腹痛，右下腹麥氏點固定壓痛。

　　(2)鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側輸尿管結石③婦產科急腹癥④急性腸系膜淋巴結炎⑤其它。

　　92、對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷?

　　答: 1.病史：①多有轉移性右下腹痛的特點;

　　2.臨床表現(xiàn)：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關;③多伴有惡心，嘔吐(反射性)，腹瀉等胃腸道癥狀，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。④體征上以麥氏點周圍固定壓痛為最常見的重要體征，伴有腹膜刺激征提示發(fā)展至化膿性階段，其余叩診，結腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。

　　3.輔助檢查：⑤實驗室檢查：白細胞升高(10-20)×109/L，中性粒比例

　　93.急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：

　　(1)癥狀：1腹痛，典型的轉移性右下腹痛;2、胃腸道癥狀3、全身癥狀，早期乏力。

　　(2)體征：1、右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥氏點2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊4、結腸充氣試驗陽性5、腰大肌試驗陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、閉孔內肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔內肌。7、肛門直腸指檢。

　　94急性闌尾炎的并發(fā)癥

　　(1)術中并發(fā)癥及處理：

　　1、腹腔膿腫：一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時手術切開引流2、內外瘺形成：3、門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療。

　　(2)術后并發(fā)癥：(1)出血 (2)切口感染 (3)粘連性腸梗阻(4)闌尾殘株炎 (5)糞瘺。

　　95.闌尾周圍膿腫的治療：

　　1.尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。2.如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結扎。3.如闌尾根部壞疽穿孔，可行u字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后加強支持治療，合理使用抗生素。

　　96.特殊類型闌尾炎的臨床特點

　　1. 小兒急性闌尾炎:a.病情發(fā)展較快且較重,早期即有高熱.b.右下腹壓痛和肌緊張是其重要 c.體征：穿孔率較高

　　2. 妊娠期急性闌尾炎:a.闌尾被推向右上腹,壓痛部位也隨之上移.b.因腹壁被抬高，所以壓痛，反跳痛，肌緊張均不明顯.c.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎易擴散.

　　3. 老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強烈。腹壁薄弱,體征不典型.動脈硬化易導致闌尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復雜嚴重.

　　97.痔的臨床表現(xiàn)

　　答:①便血：無痛性間歇性便后出鮮血;②痔塊脫落：第二、三、四期內痔或混合痔(內痔與外痔通過直腸上下靜脈的交通支相通)可出現(xiàn);③疼痛：單純內痔無疼痛，當合并有血栓形成，嵌頓，感染等情況時，才出現(xiàn)疼痛④肛周瘙癢。

　　98.簡述內痔分期?

　　答:分四期：第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外;第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納;第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納：第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

　　99.右半及左半結腸癌的臨床表現(xiàn)、病理及伴梗阻時處理有何不同?

　　答: (1) 右半以腫塊型為主，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主。左半以浸潤型為主，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血(大便習慣或性狀改變)為主。

　　(2) 梗阻時：a.右半結腸癌一般作右半結腸切除一期回結腸吻合術，b.左半結腸癌一般作梗阻部位的近側作結腸造口，在腸道充分準備的情況下，再二期手術行根治性切除。

　　100.結腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型，浸潤型，潰瘍行型，組織學分類：腺癌，黏液癌，未分化癌.

　　101.結腸癌的臨床分期：

　　1.癌僅限于腸壁內為Dukes A期，2.穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結轉移者為B期，3.有淋巴結轉移者為C期，其中淋巴結轉移僅限于癌腫附近如結腸壁及結腸旁淋巴結者為C1期，轉移至系膜和系膜根部淋巴結者為C2期，4.已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。

　　102.直腸癌的常用術式及其適應癥?

　　答: ① Miles手術適用于腹膜返折以下直腸癌(經腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術)② Dixon手術適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌(直腸低位前切除術)③ Hartmann手術適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術。(經直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術)

　　103.肝臟Couinaud分段及Glisson系統(tǒng)?

　　答:肝臟Couinaud分段：以肝靜脈及門靜脈在肝內分布將肝分為八段。

　　Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘內。

　　104、細菌性肝膿腫的感染途徑及主要治療方式?

　　答:感染途徑：①膽道，最主要②肝動脈③門靜脈④其它如肝臨近感染病灶循淋巴系統(tǒng)侵入。經皮肝穿刺膿腫置管引流或切開引流。

　　105.原發(fā)性肝癌的診斷要點及治療方式?

　　答:(1)診斷：a.肝炎肝硬化病史，b.典型癥狀：肝區(qū)疼痛，進行性肝腫大;c.輔助檢查：AFP;影象學(B超、CT、MRI、肝動脈造影);肝穿刺針吸細胞學檢查等。

　　(2)治療方式: ①手術治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除;②不能切除的行TAE、射頻、微波或無水酒精注射等④放療③化療⑤生物治療⑥中醫(yī)中藥治療。

　　106.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別：

	細菌性肝膿腫	阿米巴肝膿腫
病史	繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病	繼發(fā)于阿米巴痢疾之后
癥狀	病情急驟嚴重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱	起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗
血液化驗	白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加。血液細菌培養(yǎng)可陽性	白細胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測陽性
糞便檢查	無特殊表現(xiàn)	部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結腸潰瘍面（乙狀結腸鏡檢）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊
膿液	多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌，有臭味	大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌
膿腫	較小，常為多發(fā)性	較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉
診斷性治療	抗阿米巴藥物治療無效	抗阿米巴治療好轉

　　107.肝癌手術適應證：

　　1、病人一般情況較好，(1)無明顯心、肺、腎等重要器官器質性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級;或屬二級，經短期護肝治療后，肝功能恢復到一級⑶無廣泛肝外轉移性腫瘤

　　2、下列情況可做根治性肝切除:

　　⑴單發(fā)的微小肝癌;⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚 ⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉內

　　3、姑息性切除:⑴3-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內 ⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚 ⑶位于肝中央區(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大

　　原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染

　　108.門靜脈系解剖特點

　　門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的→左右兩干分別進入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內的肝竇→然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈→肝靜脈最后匯入下腔靜脈。所以門靜脈系位于兩個毛細血管網之間，一端是胃腸脾胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇

　　109、門脈高壓癥發(fā)生后的側支循環(huán)有哪些?

　　答:①胃底、食管下段交通支：門V血流→胃冠狀靜脈(胃右V分支)，胃短靜脈(脾V分支)→食管胃底V→奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合→上腔靜脈②直腸下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支

　　82、門脈高壓癥的定義及主要病理改變?

　　答:門脈壓力>30cmH2O，主要病理改變：①脾腫大 ②交通支擴張 ③腹水。

　　110.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

　　臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。

　　112、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術治療方式及其優(yōu)缺點

　　答: ⑴ 門體分流 ①非選擇性，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，日后肝移植困難。②選擇性，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。

　　⑵ 斷流術：優(yōu)點急診出血首選，對肝功能影響小，缺點易復發(fā)。

　　113、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術治療有哪些?

　　答:藥物止血、內鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。

　　114.食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：

　　為了提高治療效果應根據(jù)病人的具體情況采用藥物內鏡，介入放射學和外科手術的中和治療療法。(1)其中手術治療應強調有效性合理性安全性，并應正確掌握手術適應癥和手術時機(2)對于有黃疸大量腹水肝功能嚴重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術治療重點輸血注射垂體加壓素應用三腔壓迫止血，(3)對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準備后手術

　　115.膽囊三角(Calot三角)

　　答：是由膽囊管，肝總管和肝臟下緣所構成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

　　116、什么是夏科氏三聯(lián)癥?

　　答：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸——急性化膿性膽管炎

　　117、肝內、外膽管結石的手術治療原則?

　　答:取盡結石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流。

　　118、膽囊結石的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、術式選擇?

　　答:(1)臨床表現(xiàn)：膽絞痛是典型表現(xiàn)，Mrizzi綜合征，膽囊積液。

　　(2)并發(fā)癥： ①繼發(fā)膽總管結石②膽原性胰腺炎 ③膽石性腸梗阻④膽囊癌變。

　　(3)術式選擇：①膽囊開腹切除 ②膽囊造瘺 ③LC。

　　119.急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)和治療原則：(AOSC)

　　(1)臨床表現(xiàn)：Reynold五聯(lián)征=Charcot三聯(lián)征+休克+神經中樞受抑制

　　1.病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術史本病2.除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，3.起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴重時明顯寒戰(zhàn),體溫持續(xù)升高。4.疼痛因梗阻部位而異肝外梗者明顯肝內梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時可出現(xiàn)躁動，譫妄。

　　(2)治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并引流。

　　治療措施：緊急手術解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內壓力

　　 120.上消化道大出血的定義和常見病因：

　　(1)定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大出血是指：一次失血達1000ml以上或占總循環(huán)血量的20%

　　(2)常見病因：

　　1.胃,十二指腸潰瘍：約占一半,其中3/4是十二指腸潰瘍，一般一次不超過500ml 2.門靜脈高壓癥,食管胃底曲張的靜脈破裂出血;約占25%.一次常達500—1000ml3.急性糜爛性出血性胃炎4.胃癌:2%-4%.5.膽道出血.

　　121.上消化道大出血的治療原則：

　　只要確定有嘔血和黑便，都應作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(1)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好經頸內V或鎖骨下V達上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓 (2)迅速擴容 (3)輸血 (4)糾正酸堿失衡 (5)氧療(6)監(jiān)護

　　122.膽總管探察術的指征：(劃橫線者為絕對指征，余為相對指征)

　　(1)術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史;反復發(fā)作膽絞痛、膽囊炎;有胰腺炎病史;(2)術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。(3)手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊;發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚;

　　(4)膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管;

　　或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn);

　　或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

　　123.拔除T管的注意事項：

　　1.拔除T管前應常規(guī)行T管造影

　　2.造影后應開放T管引流24小時以上

　　3.硅膠T管對周圍組織刺激小T管周圍瘺管形成時間長應需推遲拔管時間

　　4.對長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍瘺管形成時間長應需推遲拔管時間

　　5.拔管切記使用暴力

　　6.如造影發(fā)現(xiàn)結石殘留則許保留T管6周以上待纖維竇道形成堅固后再拔

　　124、急性胰腺炎的常見病因、臨床類型?

　　答:1.常見病因：①膽道疾病 ②過量飲酒 ③十二指腸液返流 ④創(chuàng)傷 ⑤胰腺血運 ⑤其它。

　　2.臨床類型：輕型，重型。

　　125、急性胰腺炎非手術治療方法有哪些?

　　答: 1.一般及支持： ①禁食，胃腸減壓 ⑤營養(yǎng)支持 2.防治休克糾酸： ②補液，防治休克

　　3.對癥處理： ③鎮(zhèn)痛解痙 ④抑制胰腺分泌 ⑥抗生素使用 ⑦中藥

　　⑧腹腔灌洗。

　　126.急性重癥胰腺炎的治療原則和診斷 ：

　　根據(jù)急性胰腺炎的分型、分期、病因給予恰當?shù)闹委煼椒ā?/P>

　　診斷：

　　(1)實驗室檢查:胰酶測定，白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常。

　　(2)影象學檢查:腹部B超，胸腹部X線，增強CT

　　(3)臨床分型：1.輕型急性胰腺炎:上腹痛、惡心、嘔吐;腹膜炎限于上腹，體征輕;血尿淀粉酶升高;經及時體液治療短期內好轉，死亡率低。2.重癥胰腺炎除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰肋部或臍周皮下淤斑征。腹水呈血性或膿性。

　　(4)急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：胰腺及胰周組織壞死，胰腺及胰周膿腫，急性胰腺假性囊腫，胃腸道瘺。

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