頸心胸外科

　　22.單純性甲狀腺腫:

　　病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.

　　23、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些?(即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥)

　　答：1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫 3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.

　　24.甲狀腺功能亢進(jìn)：

　　(1)是由各種原因?qū)е抡�常甲狀腺分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

　　(2)按引起甲亢的病因可分為：

　　1. 原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。2.繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。3.高功能腺瘤:少見，病人無突眼。

　　25.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動(dòng),兩手顫動(dòng),b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消瘦,體重減輕,c.心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,�？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч�的重要標(biāo)志.

　　26.甲亢的手術(shù)治療指征：

　�、倮^發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;

　　②中、重度原發(fā)性甲亢，長(zhǎng)期服藥無效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期吸藥者;

　　③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;

　�、芸辜谞钕偎幬锘�311治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。

　�、菀蚣卓嚎稍斐稍袐D早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。

　　27.甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥:

　　1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳. 4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.5.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時(shí)合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時(shí)處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡

　　28、甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么?

　　答:作用為：

　�、僖种频鞍姿�解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率;

　�、跍p少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。

　　29.甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：

　　(1)原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷

　　(2)臨床表現(xiàn)：a.進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者

　　(3)處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫;b.如此時(shí)病人呼吸仍無法改善，則應(yīng)立即行氣管切開;c.情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。

　　30.甲狀腺癌：

　�、偃轭^狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

　　②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長(zhǎng)較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。

　　③未分化癌：約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運(yùn)向肺`骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。

　�、芩铇影�：占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。

　　31.甲危的治療:

　　1.腎上腺素能阻滯劑.2.碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫

　　6.大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.

　　32.乳房淋巴液輸出的途徑：

　�、糯蟛糠纸�(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分上部淋巴液經(jīng)胸大、胸小間淋巴結(jié) ，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。

　�、撇糠秩榉�?jī)?nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。

　　⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。

　�、热榉可畈苛馨途W(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。

　　33乳腺癌的手術(shù)治療方式：

　　(1)乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除

　　(2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié)

　　(3)乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌

　　(4)全乳房切除術(shù)：必須切除整個(gè)乳腺

　　(5)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。

　　34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng).即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時(shí)外突.又稱為連枷胸。

　　35.閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：

　　(1)保持呼吸道通暢。(2)防治休克：輸血，輸液，給氧。(3)控制反常呼吸，包括：① 厚敷料加壓包扎固定;② 肋骨牽引; ③ 手術(shù)內(nèi)固定;④ 有呼吸衰竭時(shí)，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。

　　36、簡(jiǎn)述開放性氣胸的急救、處理原則?

　　答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并包扎固定。

　�、谛啬で怀闅鉁p壓;先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。③抗休克治療：給氧、輸血、補(bǔ)液等。④手術(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，側(cè)需剖胸探查。⑤應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　37、簡(jiǎn)述張力性氣胸的急救原則?

　　答:急救穿刺針排氣減壓。

　　38.有下列情況應(yīng)行急診開胸探查術(shù)：(開胸探查指征)

　　(1)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 (2)心臟大血管損傷

　　(3)嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 (4)食管破裂

　　(5)胸腹聯(lián)合傷 (6)胸壁大塊缺損

　　(7)胸內(nèi)存留較大的異物。

　　急診室開胸探查手術(shù)指征：

　　(1)穿透性胸傷重度休克者(2)穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。

　　39.閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征: ①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

　�、谛厍淮┐绦g(shù)治療下氣胸增加者③需使用機(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撷軗艹�胸腔引流管后氣胸或血胸�?fù)發(fā)者.

　　40具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：

　　(1)持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定

　　(2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200毫升，持續(xù)3小時(shí)

　　(3)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，

　　(4)引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。

　　(5)胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。

　　41具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：

　�、� 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)

　　② 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染

　�、� 胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,比例達(dá)100:1可確定為感染性血胸

　　④ 積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素,

　　42.縱隔撲動(dòng):呼、吸氣時(shí).兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè).呼氣時(shí)移向傷側(cè)。

　　43.創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.

　　44.肺癌臨床分類及特征：

　�、坯[狀細(xì)胞癌：分化程度不一，但生長(zhǎng)速度較慢，病程長(zhǎng)，對(duì)放療化療較敏感。

　�、菩〖�(xì)胞癌：形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

　�、窍侔�：多為周圍型肺癌，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)慢，有時(shí)早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。

　�、却蠹�(xì)胞癌：極少見，細(xì)胞大，胞漿豐富，細(xì)胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

　　45.肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：

　　肺結(jié)核空洞 結(jié)核球毀損肺 結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張 反復(fù)或持續(xù)咯血。

　　46.食管解剖分段：①頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處 。②胸段:又分為上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段-----自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半;胸下段-----自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的下一半.

　　47.(1)食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型;(2)食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:a.癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、下及全層浸潤(rùn)，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。b.癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:

　　首先進(jìn)入黏膜下淋巴管→通過基層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。

　�、�.頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);

　�、�.胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié);向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。

　　48.食管癌臨床表現(xiàn):

　　(1)早期:時(shí)癥狀常不明顯但在粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。(2)中晚期:食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。(3)持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).

　　49.食管癌的診斷:

　　作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影.(1)早期可見:①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷④小龕影(2)食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺和吻合口狹窄

　　50.食管癌手術(shù)禁忌證:①全身情況差,已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者②病變范圍大,已有明顯外侵及穿孔征象③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.

　　51.食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：

　　(1)臨床表現(xiàn)：1.早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時(shí)重時(shí)輕，進(jìn)展緩慢。2.中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐漸消瘦、脫水、無力,如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。

　　(2)X線征象:⑴食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象 ⑵小的充盈缺損⑶局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷⑷小龕影。(5)中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。

　　52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別;有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。

　　(2)食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

　　1.適應(yīng)癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長(zhǎng)度<3cm，胸上段長(zhǎng)度<4CM，胸下段長(zhǎng)度<5CM切除。

　　2.禁忌癥：(1)全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者(2)病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象(3)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

　　53、簡(jiǎn)述血心包的臨床表現(xiàn)?

　　答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓降低。(心超或心包穿刺有確診意義)。

　　54、結(jié)合縱隔的臨床解剖特征，簡(jiǎn)述在各個(gè)部位的常見縱隔腫瘤?

　　答:(1)后縱隔：神經(jīng)源性;(2)前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫;

　　(3)前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。

　　55、簡(jiǎn)述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)方式?

　　答:球囊擴(kuò)張、閉式或直視下分離、換瓣術(shù)。

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