一.顱腦外科

　　1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系?

　　答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動(dòng)很小或不明顯。當(dāng)代償功能的消耗終于到達(dá)一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，這時(shí)即使容積少量增加也會(huì)使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系。

　　★2、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些?

　　答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。

　　(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，

　　(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，

　　(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。

　　最后可導(dǎo)致腦疝。

　　★3、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些?

　　答:小腦幕上占位病變或嚴(yán)重腦水腫常�？梢�起顱內(nèi)壓增高。導(dǎo)致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動(dòng)眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導(dǎo)水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。

　　臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥 狀 ②生命體征明顯改變 ③病人意識(shí)模糊或昏迷，且逐漸加深 ④早期患側(cè)瞳孔短時(shí)間縮小，繼之逐漸散大對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔亦逐漸散大。 ⑤對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。

　　4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)?

　　答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。診斷主要靠臨床表現(xiàn)。

　　5、急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征?

　　答：①腦疝形成患者。②CT估計(jì)幕上血腫超過30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位;幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床癥狀脫水治療無好轉(zhuǎn)且惡化，CT復(fù)查血腫擴(kuò)大或遲發(fā)性。④廣泛腦挫裂傷雖無顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。

　　6、腦震蕩的概念?

　　答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

　　7、開放性顱腦損傷的治療原則?

　　答:傷后24-48小時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)，傷后72小時(shí)以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。

　　8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么?

　　答: 主要觀察項(xiàng)目有：

　　1.意識(shí)狀態(tài) 判斷病情輕重的重要標(biāo)志，是最重要的觀察項(xiàng)目。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應(yīng)，將意識(shí)分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級(jí)記分法，總分越低，意識(shí)障礙或腦損傷越重。2.生命體征 定時(shí)測(cè)定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)是否存在、敏感度如何。4.肢體活動(dòng)及錐體束征 主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

　　9.庫欣反應(yīng)(Cushing)： ▲

　　當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化即。

　　11.顱內(nèi)壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫

　　12.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn): ▲

　　(1)三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫;(2)意識(shí)障礙及生命體征變化

　　13.腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

　　14.腦疝分型：

　�、� 小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下;② 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi); ③ 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。

　　15.線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。

　　鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(熊貓眼征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。可合并腦脊液鼻漏(CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出)、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

　�、谥校嚎珊喜⒛X脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑(Battle征)、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。

　　16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。

　　17.造成閉合性腦損傷的機(jī)制：①接觸力;②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷;其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。

　　18.原發(fā)性腦損傷(Primary brain injury)

　　指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。

　　19.顱內(nèi)血腫分型:

　　1.按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分3型:

　�、�72小時(shí)以內(nèi)為急性型②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見.

　　2.按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內(nèi)血腫.

　　3.體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點(diǎn)釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶�之�?nèi)(臨界點(diǎn)以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.

　　20.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷: ▲

　　1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝.

　　2.意識(shí)障礙:有三種類型:⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時(shí),最初的昏迷時(shí)間很短,而血腫的形成又不是太迅速時(shí),則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間,大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)稱為”中間清醒期” ⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識(shí)障礙. ⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識(shí)障礙,只在血腫引起腦疝時(shí)才出出意識(shí)障礙.

　　3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)行的擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大

　　4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進(jìn)行加重,就考慮為血腫收起腦疝.

　　5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.

　　21.硬腦膜下血腫:

　　(1)急性臨床表現(xiàn)與診斷：

　　a.病情一般多較重,表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).b.顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.

　　(2)CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.

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