姓 名

性 別

現(xiàn)培訓(xùn)專業(yè)

現(xiàn)培訓(xùn)基地

人員類型

身份證號碼

進(jìn)入現(xiàn)培訓(xùn)

專業(yè)時(shí)間

年 月 日

認(rèn)定的培訓(xùn)年限

年

申請延長培訓(xùn)

時(shí)間

年 月 日— 年 月 日

培訓(xùn)期間延長培訓(xùn)時(shí)間

天

原預(yù)計(jì)完成

培訓(xùn)時(shí)間

年 月 日

申請

延長

培訓(xùn)

理由

申請人（簽字）：

年 月 日

送出單位/派遣機(jī)構(gòu)意見

同意我單位住院醫(yī)師 申請延長培訓(xùn)。

培訓(xùn)管理部門負(fù)責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

現(xiàn)專業(yè)基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請延長培訓(xùn)。

專業(yè)基地負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

現(xiàn)培訓(xùn)

基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請延長培訓(xùn)。

培訓(xùn)主管部門負(fù)責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主管部門意見

同意延長培訓(xùn)。

培訓(xùn)主管部門（公章）：

年 月 日