二、名詞解釋：

　　1、長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。

　　2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立卻執(zhí)行(St)，一般只執(zhí)行一次。

　　3、備用醫(yī)囑：為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，過期末執(zhí)行則失效的醫(yī)囑。

　　4、長期備用醫(yī)囑：(prn)：指有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止日期后方失效，病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間的醫(yī)囑。

　　5重整醫(yī)囑：凡長期醫(yī)囑欄或臨時醫(yī)囑欄寫滿時，或醫(yī)囑超過三頁應(yīng)重整。

　　四、填空題：

　　1、護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實施護(hù)理措施)的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一。

　　2、記錄最主要的目的是便于醫(yī)護(hù)人員

　　閱讀評估病員的需要，了解病員的治療護(hù)理全貌，達(dá)到彼此溝通的目的。

　　3、 醫(yī)療文件記錄的原則及時 準(zhǔn)確 完整 簡明扼要 字跡清晰　為書寫各項護(hù)理記錄應(yīng)遵循的基本原則。

　　4、 記錄內(nèi)容必須真實 明確以做為法律證明文件。

　　5、 記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實，尤其是對病員的主訴和行為應(yīng)據(jù)實描述，不應(yīng)主觀解釋和偏見資料。

　　6、 記錄者必須是執(zhí)行者。

　　7、 有書寫錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除-并在上面簽名。

　　8、 醫(yī)囑的種類分長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 備用醫(yī)囑。

　　9、 臨時醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出后10分鐘內(nèi)完成。

　　10、長期醫(yī)囑有效期在24h以上時間有效。

　　問答題：

　　1、醫(yī)療文件記錄的意義是什么?

　　(一)及時：除非有指定時限，如入院護(hù)理評估要求于病人入院后24小時內(nèi)完成執(zhí)行任何治療，護(hù)理后應(yīng)及時記錄，不得拖延或提早，更不能漏記(二)準(zhǔn)確：1、病人的基本資料必須正確無誤2、記錄內(nèi)容必須真實、明確3、記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)據(jù)實描述4、記錄者必須是執(zhí)行者5、記錄時間時，應(yīng)為實際給予藥物、治療、護(hù)理的時間、而非事先排定的時間6、有書寫錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除并在上面簽名。(三)完整：1、眉欄、頁碼必須首先填寫2、各項護(hù)理記錄，應(yīng)逐項填寫，避免遺漏3、記錄應(yīng)連續(xù)、不留空白、以防添加

　　2、怎樣才能保障記錄?

　　3、醫(yī)囑處理時應(yīng)注意什么?

　　(1)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效，除非搶救、手術(shù)過程中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時補寫醫(yī)囑，

　　(2)對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行，

　　(3)凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑、不得貼蓋，涂改、應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名，

　　(4)醫(yī)囑應(yīng)每一班小查對、每一周大查對一次并用紅鋼筆簽查對時間和查對者姓名

　　(5)凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明。