脅痛(二)

　　第一站：病案書寫(60分鐘)

　　曹××，女，38，干部，20020319初診。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴飲暴食后三小時(shí)出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始時(shí)疼痛主要在上腹部，后逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小時(shí)，發(fā)熱，伴納呆，口苦，惡心嘔吐，溲黃，遂來(lái)診。查見(jiàn)：T：39℃ P：96次分，R：20次分，Bp：13080mmHg。神志清，體態(tài)偏胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征(+)，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

　　主訴：右上腹疼痛2小時(shí)，伴納呆，口苦，惡心嘔吐。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄，導(dǎo)致脅痛。濕熱中阻，升降失常，故口苦納呆，惡心嘔吐。濕熱交蒸，膽汁不循常道而外溢，故溲黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)均是肝膽濕熱之征。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、發(fā)病前有暴飲暴食史。

　　2、右上腹疼痛，有疼痛發(fā)射至右肩背部，發(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，口苦，尿黃。

　　3、體檢：右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征(+)。

　　4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10L,N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：脅痛肝膽濕熱

　　西醫(yī)診斷：膽囊炎

　　治則：清熱利濕

　　方藥：龍膽瀉肝湯加減：

　　龍膽草3g 山梔12g 黃芩12g 木通3g 車前子包30g

　　澤瀉15g 郁金12g 青皮9g 茵陳30g 黃柏15g

　　金錢草15g 六曲9g

　　水煎服