脅痛(一)

　　第一站：病案書寫(60分鐘)

　　李××，男，45歲，職員，20020212初診。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因喪偶一直郁郁寡歡，近五個月來反復(fù)肝區(qū)脹痛，疼痛每因情志變化而增減，部位走竄不定，因工作忙，未予診治。近二周來肝區(qū)脹痛加重，伴乏力，飲食減少，噯氣頻作，遂來就診。查見：T：36℃， P：80次分，R：18次分，Bp：12075mmHg。神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。肝肋下2Cm，質(zhì)中光滑，輕壓痛，肝區(qū)叩痛(+)，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg(+)。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：75IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)正常。

　　反復(fù)肝區(qū)脹痛5個月，加重二周。

　　辨病辨證依據(jù)：患者近來因情志刺激，肝氣失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，而成脅痛。氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，聚散無常，故疼痛走竄不定。情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，故疼痛隨情志變化而有所增減。肝氣橫逆，易犯脾胃，故食少噯氣。脈弦為肝郁之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、既往有乙型肝炎病史三年。

　　2、有肝區(qū)脹痛、乏力、飲食減少癥狀。

　　3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：75IUL，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)62 IUL，總膽紅素(SB)正常。HBsAg(+)

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：脅痛肝氣郁結(jié)

　　西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎

　　治則：疏肝理氣

　　方藥：柴胡疏肝散加減：

　　柴胡6g 香附9g 枳殼9g 陳皮6g 川芎12g

　　白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g