腰痛(二)

　　第一站：病案書寫(60分鐘)

　　孫××，女，70歲，農(nóng)民，2002年8月6日初診。產(chǎn)1子2女。曾流產(chǎn)2次。30余歲時曾患腰痛，發(fā)熱，當(dāng)時診斷為“急性尿感”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。近40年來腰酸痛時作，遇勞更甚，臥則減輕，小便時有頻數(shù)，未予診治。近1月來腰酸痛加劇，并伴惡心，頭昏，夜間尿頻數(shù)，手足心熱，口燥咽干，膝軟乏力，心煩失眠，遂來診。查體：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清氣平，面色潮紅，雙腎區(qū)輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。舌質(zhì)偏紅，有細(xì)裂紋，前少苔根黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸桿菌，菌落>105/ml。B超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。

　　主述：反復(fù)腰酸痛近40 年，加重1月尿頻尿痛惡心

　　辨病辨證依據(jù)：久病體虛，加之年老體衰、生育較多，以至腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生腰酸痛。勞則氣耗，故遇勞更甚，臥則減輕，并見膝軟乏力。陰虛則陰津不足，虛火上炎，故面色潮紅，心煩失眠，手足心熱，口燥咽干;陰虛則陽亢，故見頭昏、血壓增高;暑月濕熱行令，感受此邪，壅于腰部，經(jīng)氣不通，故腰痛加劇并有腎區(qū)扣痛;濕熱下注膀胱，氣化不利，故小便短數(shù);濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，故見惡心。舌質(zhì)偏紅，有細(xì)裂紋，前少苔，脈細(xì)弦數(shù)，為陰虛之象，苔根黃膩則為兼有濕熱之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　女性，70歲。40年前有腰痛、發(fā)熱等“急性腎盂腎炎”的表現(xiàn)，并反復(fù)發(fā)作40年，發(fā)作表現(xiàn)有腰痛、小便頻數(shù)等尿路刺激癥狀，此次發(fā)作亦有腰痛、小便短數(shù)等尿路刺激癥狀，并有發(fā)熱等全身癥狀�，F(xiàn)有乏力、頭昏、惡心、夜尿多、貧血、高血壓等癥狀，起病緩慢，病程長。

　　體征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，雙腎區(qū)輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。

　　實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸桿菌，菌落>105/ml。B超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：腰痛腎陰虧虛，兼有濕熱

　　西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作， 慢性腎功能衰竭 失代償期， 腎性高血壓 腎性貧血

　　治則：補(bǔ)腎養(yǎng)陰，兼清濕熱

　　方藥：左歸丸(或知柏地黃丸)合四妙丸加減

　　熟地10g 山藥15g 萸肉15g 枸杞12g 菟絲子12g 牛膝15g 蒼術(shù)12g 黃柏15g 薏苡仁30g 車前子15g包 制大黃15g 半夏10g 生姜3片 生草5g