血證(四)

　　吳X X，女，73歲，退休，2003212入院。患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，遂來(lái)就診。查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見(jiàn)。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：吳X X 性別：女

　　年齡：73歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 職業(yè)：退休

　　主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

　　現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。

　　刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

　　過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。隱藏：

　　體格檢查：

　　T：36.8℃ P：92次/分 R：18次/分 BP：145/85mmHg

　　整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見(jiàn)。未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無(wú)異常;瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔、耳道未見(jiàn)異常�？谇徽衬ね暾�，未見(jiàn)潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無(wú)滲血，咽喉壁無(wú)充血紅腫。

　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

　　胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見(jiàn)異常。

　　腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。

　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。