血證(三)

　　錢××，女，16歲，學(xué)生，2003217入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振。查血小�?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：錢×× 性別：女

　　年齡：16歲 民族：漢族

　　婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生

　　主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。

　　現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振�?隱藏：

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。隱藏：

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常; 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。