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2016年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析:血證(一)

   2016-07-07 14:14:23   【

  血證(一)

  周××,女,49歲,工人,2003124入院。平時(shí)多操勞家務(wù),患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用強(qiáng)的松后,血小板有所上升。l周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多,且感心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無腹痛,無血尿,無蝶型紅斑,查血常規(guī)示血小板23×109/L,故來診。查見:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:20/13Kpa。神志清,顴紅,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑,未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107P L,PAIgM40ng/107P L。

  標(biāo)準(zhǔn)答案: 住 院 病 歷

  姓名:周×× 性別:女

  年齡:49歲 民族:漢族

  婚況:已婚 職業(yè):工人

  主訴:反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年,加重1周。

  現(xiàn)病史:患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑,查血小板30×109/L ~60×109/L,服用強(qiáng)的松后,血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多,且感心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無腹痛,無血尿,無蝶型紅斑,查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L,故來診。

  刻下:心煩,口渴,盜汗,手足心熱,頭暈耳鳴,皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。

  既往史:既往健康,無重要病史可載。

  個(gè)人史:生活無不良嗜好。

  過敏史:無藥物及食物過敏史。

  婚育史:已婚,生育一子。

  家族史:父母早逝,病史不詳,否認(rèn)家族性遺傳病史。

  體格檢查:

  T:36.8℃ P:84次/分 R:21次/分 BP:20/13Kpa

  整體狀況:神志清,精神可,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,語言清晰,應(yīng)答切題,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。

  皮膚粘膜及淋巴結(jié):全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑,面部未見蝶型紅斑,未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

  頭面部:頭發(fā)光澤可,頭皮無異常;顴紅,眼、耳、鼻及口腔未見異常。

  頸部:無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。

  胸部:胸廓對(duì)稱,無畸形;兩肺呼吸正常,無干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常,心率84次/分,律齊,未聞及雜音。

  血管:未見異常。

  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛,腎無叩擊痛。

  二陰及排泄物:未見異常。

  脊柱四肢:脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛,運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

  神經(jīng)系統(tǒng):未見異常。

  實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC7×109/L ,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L,PAIgA26ng/107P L, PAIgM40ng/107P L。

  辨病辨證依據(jù): 患者女性,49歲,勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷,且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損,虛火內(nèi)生,迫血妄行,血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺,而火旺更易傷陰,虛火傷及脈絡(luò),故見肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火,心火擾動(dòng),故心煩。火熱逼津液外泄則盜汗,耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年,陰虛及腎,腎精不足,出現(xiàn)頭暈耳鳴,手足心熱。舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù),為火旺而陰液不足之象。

  西醫(yī)診斷依據(jù):

  1、有心煩,口渴,盜汗,頭暈耳鳴,手足心熱等癥狀。

  2、查體:全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑,顴紅。

  3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。

  4、強(qiáng)的松治療血小板有所上升。

  入院診斷:

  中醫(yī)診斷:血證 紫斑 陰虛火旺

  西醫(yī)診斷:特發(fā)性血小板減少性紫癜

  治則:滋陰降火,寧絡(luò)止血。

  方藥:茜根散加減:

  茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15 生地黃15 炒丹皮15 女貞子15 旱蓮草15 玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15

  水煎服

糾錯(cuò)評(píng)論責(zé)編:hanbing
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