眩暈(三)

　　趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年�；颊哂懈哐獕翰∈�20年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數。構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征(+)，實驗室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。

　　標準答案： 住 院 病 歷

　　姓名：趙某某 性別：男

　　年齡：65 民族：漢

　　婚況：已婚 職業(yè)：退休

　　主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。

　　現病史：患者昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。

　　刻下：言語不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。

　　既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。

　　個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　婚育史：配偶體健，子女健康。

　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

　　體格檢查：

　　T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。

　　整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數。

　　皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。

　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

　　二便及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。

　　�？茩z查：神清，構音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征(+)。