黃疸(一)

　　第一站：病案書寫(60分鐘)

　　沈××，男，23歲，職員，20020425初診。平素體健，一周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，T：38℃，自認為感冒，服感冒藥和消炎藥后熱漸退，三天前出現(xiàn)目黃，身黃，黃色鮮明。尿如紅茶，伴惡心嘔吐，口干苦，腹脹，納呆，口渴，大便秘結，遂來診。查見：T：36.8℃ ，P：82次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛(+)，未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草轉氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。B超：肝大，光點略粗，脾不大。

　　主訴：目黃、身黃、溲黃三天。

　　辨病辨證依據(jù)：外感濕熱疫毒，從表入里，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。因熱為陽邪，故黃色鮮明。熱耗津液，膀胱為邪熱所擾，氣化不利，則發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。陽明熱盛則大便秘結。腑氣不通，則腹部脹滿。濕熱中阻，脾失健運，故納呆。濕熱熏蒸，胃濁和膽汁上逆則惡心嘔吐，口干而苦。濕熱蘊結，肝膽熱盛，故苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、目黃，身黃，溲黃，伴惡心嘔吐，腹脹，便秘。

　　2、體檢：鞏膜、全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛(+)。

　　3、 肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草轉氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。

　　4、B超：肝大，光點略粗，脾不大。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：黃疸

　　陽黃熱重于濕

　　西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎

　　治則：清熱利濕，佐以泄下

　　方藥：茵陳蒿湯加味：

　　茵陳30g 山梔15g 制大黃12g 茯苓15g 豬苓15g

　　黃連3g 陳皮6g 青皮9g 麥芽15g