第二十三單元　子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

　　細(xì)目一：子宮內(nèi)膜異位癥

　　一、子宮內(nèi)膜異位癥病因病理、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.病因　子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。 其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說及免疫學(xué)說。

　　2.病理

　　(1)巨檢

　　①卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，又稱卵巢巧克力囊腫。 內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊血，狀似巧克力液體。

　�、�宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位， 局部有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。

　�、蹖m頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。

　�、噍斅压埽号伎稍谄涔鼙跐{膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。

　�、莞鼓ぃ涸谂枨粌�(nèi)見到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶及無色素的早期子宮內(nèi)膜異位腹膜病灶，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。

　　(2)鏡下檢查　在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。

　　3.中醫(yī)病因病機(jī)　本病屬中醫(yī)的血瘀證。多由情志內(nèi)傷、感受外邪、房勞多產(chǎn)、飲食勞倦或手術(shù)損傷等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，瘀血阻滯于沖任、胞宮而發(fā)病。

　　二、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.臨床特征　繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加劇 。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。常于經(jīng)前1～2日開始，經(jīng)期第1天最劇，經(jīng)凈后消失。月經(jīng)失調(diào)(經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血)。不孕。性交痛及其他，如腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿等。體征及婦科檢查：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等處捫及觸痛性結(jié)節(jié)，于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動包塊，可有輕壓痛等。

　　2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　（1）B超檢查　可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀。

　　（2）CA ₁₂₅ 值測定　內(nèi)膜異位癥患者血清CA ₁₂₅ 值可升高。

　　（3）腹腔鏡檢查　是目前診斷內(nèi)膜異位癥的最佳方法，稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　三、鑒別診斷及中西醫(yī)治療

　　(一)鑒別診斷

　　需與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊及子宮腺肌病相鑒別。

　　(二)西醫(yī)治療

　　1.期待療法　適用于病變、癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪l次。

　　2.藥物治療

　　(1)短效避孕藥　為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片。適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度內(nèi)異癥患者。

　　(2)高效孕激素　甲羥孕酮或醋酸炔諾酮等。停藥數(shù)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，痛經(jīng)緩解，受孕率增加。

　　(3)達(dá)那唑　有肝功能損害者不宜使用。

　　(4)孕三烯酮。

　　(5)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH—a)　常用藥物為亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。此療效又稱為“藥物性卵巢切除”。用藥2個(gè)月可達(dá)到閉經(jīng)、緩解痛經(jīng)、提高受孕率的效果。

　　3.手術(shù)治療　①保留生育功能手術(shù);②保留卵巢功能手術(shù);③根治性手術(shù);④藥物與手術(shù)聯(lián)合治療;⑤其他特殊治療：如宮腔內(nèi)人工授精或體外授精和胚胎移植術(shù)。

　　(三)中醫(yī)治療

　　1.氣滯血瘀　經(jīng)前或經(jīng)行下腹脹痛、拒按，經(jīng)血紫暗，有塊，塊下痛減， 腹中積塊，固定不移。舌紫暗，脈弦澀。

　　治法　理氣活血，化瘀止痛。

　　方藥　膈下逐瘀湯。

　　2.寒凝血瘀　經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，下腹結(jié)塊，疼痛拒按，得熱痛減， 經(jīng)量少，色紫暗，形寒肢冷。舌紫暗，苔薄白，脈沉緊。

　　治法　溫經(jīng)散寒，活血祛瘀。

　　方藥　少腹逐瘀湯。

　　3.濕熱瘀結(jié)　小腹隱痛，經(jīng)期加重，灼痛難忍，拒按，或下腹結(jié)塊，帶下量多，色黃質(zhì)黏味臭。 舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

　　治法　清熱利濕，活血祛瘀。

　　方藥　清熱調(diào)血湯。

　　4.痰瘀互結(jié)　經(jīng)前或經(jīng)期小腹掣痛，疼痛劇烈、拒按，或下腹結(jié)塊，婚久不孕，形體肥胖，嘔惡痰多。 舌質(zhì)暗。苔白滑或白膩，脈細(xì)。

　　治法　化痰散結(jié)，活血逐瘀。

　　方藥　丹溪痰濕方合桃紅四物湯。

　　5.氣虛血瘀　經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡、質(zhì)稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力。 舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無力。

　　治法　益氣化瘀。

　　方藥　理沖湯。

　　6.腎虛血瘀　經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，經(jīng)行量少，色淡暗、質(zhì)稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，腰膝酸軟 。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。

　　治法　益腎調(diào)經(jīng)，活血祛瘀。

　　方藥　歸腎丸合桃紅四物湯。

　　【習(xí)題】例題

　　1.下列哪種檢查是確診子宮內(nèi)膜異位癥最有效的方法

　　A.CA125值測定

　　B.B超檢查

　　C.宮腔鏡檢查

　　D.診斷性刮宮

　　E.腹腔鏡檢查

　　『正確答案』E

　　2.經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜溫喜按，月經(jīng)色淡質(zhì)稀，神疲乏力，下腹積塊，腹腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，首選方劑是

　　A.膈下逐瘀湯

　　B.血府逐瘀湯

　　C.理沖湯

　　D.少腹逐瘀湯

　　E.桃紅四物湯

　　『正確答案』C

　　細(xì)目二：子宮腺肌病

　　一、子宮腺肌病的病因病理

　　1.病因　多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是導(dǎo)致此病的主要原因。或由于高雌激素的刺激使基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層。此外，子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)血管或淋巴管擴(kuò)散可能是導(dǎo)致深肌層內(nèi)孤立病灶的原因。

　　2.病理　子宮多呈均勻增大，一般不超過12周妊娠子宮大小。剖面可見其肌層明顯增厚且硬，僅在肌壁中見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見陳舊血液。鏡檢見肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　約30%患者無任何臨床癥狀。若30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)，檢查時(shí)子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為顯著時(shí)，應(yīng)首先考慮為子宮腺肌病。

　　三、西醫(yī)治療

　　治療應(yīng)視患者癥狀和年齡而定。

　　1.對癥處理　給予吲哚美辛、萘昔生或布洛芬。

　　2.全子宮切除術(shù)。