第二十單元　月經(jīng)病

　　細(xì)目一：功能失調(diào)性子宮出血

　　一、中醫(yī)對(duì)功能失調(diào)性子宮出血的認(rèn)識(shí)

　　功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱“功血”。

　　無(wú)排卵型功血屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇。崩漏是指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷者，前者稱“崩中”，或“經(jīng)崩”，后者稱“漏下”，或“經(jīng)漏”。

　　有排卵型功血屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期過長(zhǎng)”、“經(jīng)間期出血”的范疇。月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前7天以上，甚至10余天一行，連續(xù)2個(gè)周期以上者；月經(jīng)過多是指月經(jīng)量較正常明顯增多，而月經(jīng)周期基本正常者；經(jīng)期過長(zhǎng)是指月經(jīng)周期基本正常，帶經(jīng)期超過7天，甚至淋漓半月方凈者；經(jīng)間期出血是指兩次月經(jīng)中間，出現(xiàn)周期性的少量陰道出血者。

　　二、功能失調(diào)性子宮出血的病因病理、臨床類型及表現(xiàn)

　　(一)病因病理

　　1.無(wú)排卵型功血

　　(1)不同時(shí)期功血病理變化 不同時(shí)期的功血其發(fā)病機(jī)理亦有異。青春期下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋調(diào)節(jié)存在缺陷，此時(shí)期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，無(wú)促排卵性LH高峰形成，因而卵巢中雖有成批的卵泡發(fā)育，但無(wú)排卵;絕經(jīng)過渡期婦女，由于卵巢功能不斷衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過程中因退行性變而不能排卵。

　　(2)子宮內(nèi)膜出血的自限機(jī)制缺陷 組織脆性增加;子宮內(nèi)膜脫落不完全導(dǎo)致修復(fù)困難;血管結(jié)構(gòu)與功能異常;凝血與纖溶異常及血管舒張因子異常。

　　2.有排卵型功血(排卵型月經(jīng)失調(diào))

　　(1)黃體功能不足 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。

　　(2)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

　　(二)子宮內(nèi)膜病理改變

　　1.無(wú)排卵型功血

　　(1)子宮內(nèi)膜增生癥 分為單純型增生、復(fù)雜型增生及不典型增生。

　　(2)增生期子宮內(nèi)膜 在月經(jīng)后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

　　(3)萎縮型子宮內(nèi)膜。

　　2.有排卵型功血

　　(1)排卵型月經(jīng)過多 子宮內(nèi)膜于經(jīng)前呈分泌反應(yīng)，少數(shù)有高度分泌反應(yīng)。

　　(2)黃體功能不全 由于孕激素分泌量少，內(nèi)膜受孕激素的影響不足，不能產(chǎn)生正常的分泌反應(yīng)。

　　(3)子宮內(nèi)膜脫落不全 在月經(jīng)期第5～6天，子宮內(nèi)膜仍能見呈分泌反應(yīng)的腺體。

　　(4)排卵期出血 子宮內(nèi)膜里早期分泌反應(yīng)，部分可能有晚期增生期變化。

　　(三)中醫(yī)病因病機(jī)

　　無(wú)排卵型功血屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇，主要發(fā)病原因是因熱(實(shí)熱、虛熱)、因虛(脾虛、腎虛)、因瘀。主要發(fā)病機(jī)理為沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時(shí)而下。有排卵型功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期過長(zhǎng)”、“經(jīng)間期出血”的范疇。主要發(fā)病機(jī)理或因熱，擾及沖任;或因虛，沖任不固;或因瘀，沖任阻滯。

　　(四)臨床類型

　　分為無(wú)排卵型功血和有排卵型功血兩類。

　　(五)臨床表現(xiàn)

　　1.無(wú)排卵型功血 多發(fā)于青春期及絕經(jīng)過渡期婦女。本病的發(fā)病特點(diǎn)是不規(guī)則子宮出血。月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量不定，甚或大量出血。

　　臨床上根據(jù)出血的特點(diǎn)。將異常子宮出血分為：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)(>7天)或經(jīng)量過多(>80ml);②經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多;③子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過多;④子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)，經(jīng)量不太多。

　　婦科檢查子宮大小正常，出血時(shí)子宮較軟�；�礎(chǔ)體溫呈單相型；陰道脫落細(xì)胞涂片無(wú)排卵的周期性變化；子宮頸黏液結(jié)晶呈羊齒狀或不典型；經(jīng)前或經(jīng)期子宮內(nèi)膜檢查可見不同程度的增生期變化，無(wú)分泌期改變。

　　2.有排卵型功血 多發(fā)生于生育年齡的婦女。有以下4種類型：

　　（1）排卵型月經(jīng)過多 月經(jīng)量多，周期正常。

　　（2）黃體功能不足 月經(jīng)周期縮短，患者常伴不孕史或孕早期流產(chǎn)史。

　　（3）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 月經(jīng)周期規(guī)律，但經(jīng)期長(zhǎng)達(dá)9～10日，經(jīng)量不多或淋漓不止。

　　（4）排卵期出血 月經(jīng)中期見少量陰道流血，時(shí)間3～5天。

　　三、常用診斷方法及鑒別診斷要點(diǎn)

　　1.診斷方法

　　(1)診斷性刮宮;

　　(2)B超檢查;

　　(3)宮腔鏡檢查;

　　(4)基礎(chǔ)體溫測(cè)定;

　　(5)激素測(cè)定;

　　(6)妊娠試驗(yàn);

　　(7)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查;

　　(8)宮頸黏液結(jié)晶檢查;

　　(9)陰道脫落細(xì)胞涂片檢查;

　　(10)血液測(cè)定。

　　2.鑒別診斷 無(wú)排卵型功血應(yīng)與全身性疾病(內(nèi)科病，如血液病、甲狀腺功能低下、肝臟病等)、異位妊娠及妊娠并發(fā)癥、生殖系統(tǒng)炎癥、生殖系統(tǒng)腫瘤、生殖道損傷和異物及使用性激素不當(dāng)所導(dǎo)致的子宮不正常出血相鑒別。

　　四、中西醫(yī)治療原則及方法

　　(一)治療原則

　　止血、調(diào)整周期，無(wú)排卵型功血促進(jìn)排卵，有排卵型功血促進(jìn)黃體功能的恢復(fù)。青春期及生育期無(wú)排卵型功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t。

　　(二)西醫(yī)治療

　　1.無(wú)排卵型功血

　　(1)止血 ①聯(lián)合用藥：性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物;②雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可使子宮內(nèi)膜迅速生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于大量急性出血而有明顯貧血的青春期功血者;③孕激素：臨床上又稱“藥物刮宮”;④雄激素：適用于絕經(jīng)過渡期出血不多者;⑤其他：如選用安絡(luò)血、止血敏、止血環(huán)酸等止血藥，有減少出血量的輔助作用。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期 ①雌、孕激素序貫法：適用于青春期功血或生育期功血，內(nèi)源性雌激素水平較低者;②雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血;③后半周療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血患者;④宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：在宮內(nèi)放置含孕酮或炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素直接作用于子宮內(nèi)膜，有減少經(jīng)量的作用。

　　(3)促進(jìn)排卵 ①氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵者，是最常用的促排卵藥物;②促性腺激素：適用于低促性腺激素及氯米芬排卵失敗者;③促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性無(wú)排卵。

　　(4)手術(shù)治療 ①刮宮術(shù);②子宮內(nèi)膜切除術(shù);③子宮切除術(shù)。

　　2.排卵型功血

　　(1)黃體功能不全 ①促進(jìn)卵泡發(fā)育：可用小劑量雌激素及氯米芬;②促進(jìn)LH峰形成：卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素;③黃體功能刺激療法：基礎(chǔ)體溫上升后，隔日肌注絨促性素;④黃體功能替代療法：排卵后每日肌注或口服天然孕激素;⑤黃體功能不足合并高催乳素血癥的治療：使用溴隱亭。.

　　(2)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 ①孕激素：排卵后每日肌注或口服天然孕激素，連用10天;②絨促性素：同上。

　　(三)中醫(yī)治療

　　崩漏是中醫(yī)婦科臨床的疑難重癥。故治療亦當(dāng)本著“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法進(jìn)行治療。塞流，即止血以固本。暴崩之際，急當(dāng)止血防脫，常用固氣攝血，收斂固澀止血。澄源，是辨證求因，澄清本源之意，是治療崩漏的重要階段。復(fù)舊，是為調(diào)理善后之治。治崩漏三法不可截然分割，塞流需澄源。澄源當(dāng)固本。治崩宜升提固澀，不宜辛散行血；治漏宜養(yǎng)血理氣，不可偏于固澀。

　　青春期患者，重在補(bǔ)腎氣、益沖任；育齡期患者重在疏肝養(yǎng)肝；調(diào)沖任；絕經(jīng)過渡期患者重在滋腎調(diào)肝、扶脾固沖任。

　　1.無(wú)排卵型功血

　　(1)血熱

　　①慮熱：經(jīng)血非時(shí)突然而下，量多勢(shì)急，或淋漓不凈，血色鮮紅，質(zhì)稠，五心煩熱 ，大便干結(jié)。舌嫩紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 保陰煎合生脈散。

　�、趯�(shí)熱：經(jīng)血非時(shí)大下或忽然暴下，或淋漓日久不斷，色深紅，質(zhì)稠，面紅目赤，口渴煩熱 ，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。

　　治法 清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 清熱固經(jīng)湯。

　　(2)腎虛

　�、倨�腎陽(yáng)虛：經(jīng)來(lái)無(wú)期，經(jīng)量或多或少，色淡，質(zhì)清，畏寒肢冷 ，面色晦暗，腰腿酸軟 。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

　　治法 溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 右歸丸。

　�、谄�腎陰虛：經(jīng)亂無(wú)期，出血量少，或淋漓不凈，色鮮紅，質(zhì)黏稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟 。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　治法 滋腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 左歸丸合二至丸。

　　(3)脾虛 經(jīng)血非時(shí)暴下，繼而淋漓不止，色淡，質(zhì)稀，神倦懶言，面色不華 。舌淡，苔白，脈緩無(wú)力。

　　治法 補(bǔ)氣攝血，固沖調(diào)經(jīng)。

　　方藥 固本止崩湯合舉元煎。

　　(4)血瘀 經(jīng)血驟然而下，或淋漓不斷，或經(jīng)閉數(shù)日又忽然暴下，色暗，質(zhì)稠，夾有血塊，小腹脹痛，塊下則減。舌紫暗 ，苔薄白，脈澀。

　　治法 活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 四物湯合失笑散。

　　2.有排卵型功血

　　(1)子宮內(nèi)膜修復(fù)延長(zhǎng)(卵泡期出血)

①氣虛：經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)水淋漓，量多，色淡，質(zhì)稀，面色 白，心悸氣短， 小腹空墜。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　治法 補(bǔ)氣攝血，調(diào)經(jīng)固沖。

　　方藥 舉元煎。

　�、谔摕幔航�(jīng)來(lái)持續(xù)不斷，淋漓10余日止，色鮮紅，質(zhì)稠，兩顴潮紅，口咽干燥 。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋陰清熱。調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 兩地湯。

　�、蹪駸崽N(yùn)結(jié)：經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不凈，量少，色暗，夾有黏液，質(zhì)稠，低熱，小腹脹痛，大便黏滯。舌紅，苔黃膩 ，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱利濕，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 固經(jīng)丸。

　�、苎�瘀：經(jīng)來(lái)不斷，淋漓10余天方凈，色暗，有塊，小腹疼痛拒按。舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑， 脈弦或澀。

　　治法 活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 桃紅四物湯合失笑散。

　　(2)黃體功能不足

　�、倨�氣虛弱：月經(jīng)提前，量多，色淡，質(zhì)稀，面色不華，精神怠倦，氣短懶言 ，小腹空墜。舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力�！�

　　治法 健脾益氣，固沖調(diào)經(jīng)。

　　方藥 補(bǔ)中益氣湯。

　�、谀I氣不固：月經(jīng)先期，經(jīng)量少，色暗淡，質(zhì)稀薄，腰背酸痛， 夜尿頻多。舌淡嫩，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。

　　治法 補(bǔ)腎調(diào)沖。

　　方藥 歸腎丸。

　�、坳�(yáng)盛血熱：月經(jīng)提前，量多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠，面紅顴赤，心煩口渴，大便干結(jié) 。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)有力。

　　治法 清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。

　　方藥 清經(jīng)散。

　　④肝郁血熱：月經(jīng)提前，量或多或少，經(jīng)血排出不暢，色紫紅有塊，質(zhì)稠，少腹脹痛 ，胸脅脹悶。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法 疏肝解郁，清熱調(diào)經(jīng)。

　　方藥 丹梔逍遙散。

　　⑤陰虛血熱：月經(jīng)先期，量多或量少，色紅，五心煩熱，心悸失眠 ，咽干口燥，入夜尤甚。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋陰清熱，涼血固沖。

　　方藥 兩地湯合二至丸。

　　(3)黃體萎縮不全

　�、倨⑻摎馊酰涸陆�(jīng)過期不凈，量少，色淡，質(zhì)清稀，神疲肢軟，頭暈眼花 ，納少便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　治法 健脾益氣，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 歸脾湯。

　�、跐駸崽N(yùn)結(jié)：經(jīng)血淋漓不凈，量少，質(zhì)稠，色暗黑，穢臭，腰腹脹痛，小便黃，大便干。舌紅，苔黃膩 ，脈濡數(shù)。

　　治法 清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 四妙丸。

　　③氣滯血瘀：月經(jīng)淋漓不凈，量少，色暗有塊，小腹疼痛拒按，瘀塊排出后痛減。舌質(zhì)紫暗， 苔黃，脈弦澀。

　　治法 活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 血府逐瘀湯。

　　(4)排卵期出血(經(jīng)間期出血)

　�、倌I陰虛：經(jīng)間期出血，量少，色鮮紅，質(zhì)黏稠，腰骶酸軟 ，頭暈耳鳴，手足心熱 。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋腎養(yǎng)陰，涼血止血。

　　方藥 兩地湯合二至丸。

　�、谀I陽(yáng)虛：經(jīng)間后期出血，量少，色淡紅，無(wú)血塊，腰膝冷痛，尿頻，大便溏 。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

　　治法 補(bǔ)腎助陽(yáng)，益氣止血。

　　方藥 健固湯。

　�、蹪駸幔航�(jīng)間期出現(xiàn)點(diǎn)滴陰道流血，色暗紅，質(zhì)稠，或白帶中夾血，或赤白帶下，腰骶酸楚。舌質(zhì)淡，苔黃膩 ，脈濡或滑數(shù)。

　　治法 清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血。

　　方藥 清肝止淋湯。

　�、芨斡魵鉁�：經(jīng)間期陰道出血，量多少不一，色暗紅，質(zhì)稠夾小塊，心煩易怒，胸脅脹滿。 舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

　　治法 疏肝清熱，化瘀止血。

　　方藥 丹梔逍遙散。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　1.某女月經(jīng)紊亂1年余，一般是10～40天/10～60天，量時(shí)多時(shí)少，婦科檢查及B型超聲波檢查無(wú)異常，基礎(chǔ)體溫呈單相型，月經(jīng)第1天子宮內(nèi)膜檢查呈增生期變化。其診斷是

　　A.無(wú)排卵型功血(崩漏)

　　B.排卵型功血，月經(jīng)過多

　　C.排卵型功血，經(jīng)期延長(zhǎng)

　　D.排卵型功血，月經(jīng)先后無(wú)定期

　　E.無(wú)排卵型功血，月經(jīng)先后無(wú)定期

　　『正確答案』E

　　2～3題共用備選答案

　　A.腎虛

　　B.實(shí)熱

　　C.虛熱

　　D.脾虛

　　E.血瘀

　　2.患者經(jīng)血非時(shí)而暴下，色淡，質(zhì)清稀，神倦懶言，腹脹便溏，舌淡，苔白，脈緩無(wú)力。其證型是：

　　『正確答案』D

　　3.患者經(jīng)血淋漓不斷或暴下如注，色黯質(zhì)稠，夾有瘀塊，小腹疼痛拒按，塊下則減，舌紫暗，苔薄白，脈澀。其證型是：

　　『正確答案』E