第十五單元　常見產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥

　　細(xì)目一：產(chǎn)后出血

　　一、產(chǎn)后出血的定義、病因病理

　　1.定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml稱產(chǎn)后出血。本病屬于中醫(yī)“產(chǎn)后血暈”的范疇。

　　2.病因病理

　　（1）子宮收縮乏力 是引起產(chǎn)后出血最常見的原因 ，占總數(shù)的70%～80%。包括全身性因素、局部因素及并發(fā)妊娠高血壓病。

　　（2）胎盤因素 包括胎盤滯留、胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留宮腔、胎盤嵌頓、胎盤粘連或植入、部分胎盤殘留。

　　（3）軟產(chǎn)道損傷。

　　（4）凝血功能障礙。

　　3.中醫(yī)病因病機(jī) 主要有虛實(shí)之分。虛者，因陰血暴亡，心神失守;實(shí)者，為瘀血上攻，擾亂心神。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　主要臨床表現(xiàn)為陰道多量出血，血壓下降出現(xiàn)失血性休克，重度貧血。易并發(fā)感染。根據(jù)病因分為：

　　1.子宮收縮乏力 常有總產(chǎn)程延長或第一、第二產(chǎn)程延長。出血多時(shí)，可因急性失血出現(xiàn)面色蒼白、心慌.胸悶、脈細(xì)速、血壓下降的休克癥候。

　　2.胎盤因素 胎盤未娩出前出血先考慮是否為胎盤因素所致。應(yīng)行陰道檢查，了解出血原因(胎盤粘連、胎盤不全剝離、胎盤滯留、胎盤嵌頓等)。

　　3.軟產(chǎn)道裂傷 因?qū)m縮胎兒娩出后陰道出血不止，色鮮紅，有時(shí)表現(xiàn)為少量持續(xù)出血。檢查子宮收縮好，軟產(chǎn)道見有裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在3、9點(diǎn)處，深時(shí)可達(dá)穹隆部;陰道裂傷常發(fā)生在陰道側(cè)壁、后壁、會(huì)陰部，有時(shí)數(shù)處裂口到達(dá)穹隆;會(huì)陰撕裂根據(jù)裂傷的程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。

　　4.凝血功能障礙 表現(xiàn)為子宮出血不易止血，除子宮出血外，常有全身其他部位的出血。通過檢查凝血因子如血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間等得到診斷。

　　三、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.子宮收縮乏力出血處理 按摩子宮及應(yīng)用子宮收縮劑、宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除。

　　2.胎盤因素出血處理 胎盤已剝離但未排出，按摩子宮;胎盤剝離不全、胎盤粘連，需探明宮腔情況，徒手剝離、取出胎盤;胎盤完全植入時(shí)，需做子宮次全切除;胎盤部分殘留者行鉗刮術(shù)。

　　3.軟產(chǎn)道損傷出血處理 懷疑宮頸有裂傷時(shí)，在嚴(yán)格消毒下充分暴露宮頸，用卵圓鉗順時(shí)針方向移動(dòng)檢查宮頸裂傷及出血的部位，如撕裂淺，無活動(dòng)性出血不需縫合;出血多裂傷深，需間斷縫合。分娩后常規(guī)檢查陰道有無裂傷，如有裂傷需從頂部開始縫合，不留死腔，也不能穿透直腸。如發(fā)現(xiàn)陰道血腫，行血腫清除術(shù)，縫合后留置引流管。對(duì)會(huì)陰裂傷者，應(yīng)仔細(xì)檢查分度。及時(shí)、正確進(jìn)行修補(bǔ)縫合。

　　4.凝血功能障礙出血的處理 針對(duì)病因治療，如血小板減少可輸血小板，再生障礙性貧血可輸新鮮血等。如發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.血虛氣脫 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后流血過多，突然暈眩，甚則昏不知人，面色蒼白，冷汗淋漓。眼閉口開，手撒肢冷 。舌淡，無苔，脈微欲絕或浮大而虛。

　　治法 益氣固脫。

　　方藥 參附湯。

　　2.瘀阻氣閉 產(chǎn)婦分娩后，惡露不下或量少，少腹陣痛拒按，突然頭暈眼花，不能坐起，甚至心下急滿，神昏口噤，不省人事，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色青紫。 唇舌紫 暗 ，脈澀。

　　治法 行血逐瘀。

　　方藥 奪命散加當(dāng)歸、川芎。

　　細(xì)目二：子宮破裂

　　一、子宮破裂原因及臨床表現(xiàn)

　　1.原因 胎兒、胎頭與母骨盆不相稱，胎位異常，疤痕子宮破裂，分娩時(shí)手術(shù)損傷，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　（1）先兆子宮破裂 出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，按之下腹部有壓痛；患者煩躁不安，感宮縮過強(qiáng)，胎心音聽不清，疼痛難忍；胎先露壓迫膀胱，出現(xiàn)排尿困難、血尿，如不及時(shí)處理，在病理縮復(fù)環(huán)處可發(fā)生子宮破裂。

　　(2)子宮破裂 根據(jù)破裂程度，子宮破裂分為不完全性與完全性兩種。不完全子宮破裂：子宮肌層從部分?jǐn)嗔寻l(fā)展到完全斷裂，但子宮漿膜層保持完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及附屬物仍位于宮腔中。腹部檢查下腹部壓痛明顯，胎心音可聞及，有時(shí)不規(guī)則。

　　完全子宮破裂：子宮肌層、漿膜層完全斷裂，宮腔與腹腔相通，胎兒、羊水及附屬物排入腹腔。破裂時(shí)產(chǎn)婦感到腹部劇烈的撕裂樣疼痛，胎兒排入腹腔疼痛稍減，隨著出血繼續(xù)，產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降、呼吸急促、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白等休克癥狀。腹部檢查，全腹壓痛、反跳痛，腹壁清楚地摸到胎體及胎肢，胎心音多消失，胎兒一側(cè)可捫及縮小的宮體。

　　二、防治措施

　　(一)處理

　　1. 先兆子宮破裂 給與強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑迅速抑制宮縮，哌替啶100mg肌肉注射，吸入或靜脈全身麻醉。盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　2.子宮破裂 無論胎兒是否存活，均應(yīng)在搶救休克的同時(shí)盡快手術(shù)。并根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂程度、破裂時(shí)間及感染程度決定手術(shù)方式。手術(shù)前后應(yīng)給予大劑量抗生素預(yù)防感染。

　　(二)預(yù)防

　　1.做好產(chǎn)前檢查。

　　2.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。

　　3.嚴(yán)格掌握宮縮劑使用的適應(yīng)證.禁忌證。

　　4.損傷較大的陰道助產(chǎn)，臀牽引、產(chǎn)鉗術(shù)必須在宮口開全時(shí)進(jìn)行，手法應(yīng)輕柔，忌用暴力。

　　細(xì)目三：羊水栓塞

　　一、羊水栓塞的定義、病因和病理演變的特征

　　1.定義 羊水栓塞指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等一系列病理改變。

　　2.病因

　　(1)宮頸口擴(kuò)張時(shí)，宮頸管壁受損傷，靜脈壁破裂、開放或胎盤附著處附近胎膜破裂，靜脈竇開放，或胎膜破裂，其下蛻膜血竇開放。

　　(2)胎盤早剝、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂。

　　(3)剖宮產(chǎn)子宮切口也是羊水進(jìn)入母體的途徑之一。

　　3.病理演變的特征

　　(1)肺動(dòng)脈高壓(最早出現(xiàn))、肺水腫及急性心力衰竭。

　　(2)過敏性休克多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)，以后才出現(xiàn)心肺功能衰竭。

　　(3)凝血功能障礙(DIC)。

　　(4)急性腎功能衰竭由于休克和DIC，導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭。

　　二、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及西醫(yī)處理原則

　　1.臨床表現(xiàn) 典型羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為3個(gè)階段。

　　（1）休克 突然出現(xiàn)煩躁不安、寒顫、氣急、惡心、嘔吐等癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)生紫紺，血壓下降，亦可出現(xiàn)昏迷和抽搐。少數(shù)患者突然尖叫一聲，然后呼吸、心跳驟停，迅速死亡。

　　（2）凝血功能障礙。

　　（3）急性腎功能衰竭。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血液中尋找羊水中有形物質(zhì) 抽取下腔靜脈血5～10ml，尋找毳毛、角化上皮細(xì)胞。

　　(2)凝血功能障礙檢查 ①血小板計(jì)數(shù)：低于100×109/L為異常，低于50×109/L為重癥患者。②纖維蛋白原定量：低于2000mg/L為異常，低于1000mg/L為重癥患者。⑧凝血酶原時(shí)間測定：延長至16秒或以上有意義(Quick一步法)。④血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))：DIC時(shí)，3P試驗(yàn)陽性。

　　(3)X線胸片 雙肺有彌漫性點(diǎn)、片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右側(cè)心影擴(kuò)大，輕度肺不張。

　　(4)心電圖 表現(xiàn)為心肌缺血缺氧。

　　3.西醫(yī)處理原則 ① 給氧：高濃度正壓給氧，或行氣管插管、氣管切開正壓給氧； ② 抗過敏； ③ 解除肺動(dòng)脈高壓及支氣管痙攣； ④ 抗休克； ⑤ 糾正酸中毒； ⑥ 糾正心衰； ⑦ 防治DIC； ⑧ 防治急性腎功能衰竭； ⑨ 產(chǎn)科處理。

　　※ 細(xì)目四：臍帶異常

　　一、臍帶異常的類型

　　臍帶長度異常(臍帶過長和過短);臍帶先露(又稱隱性臍帶脫垂)與臍帶脫垂;臍帶纏繞;臍帶打結(jié)(假結(jié)和真結(jié))。

　　二、西醫(yī)處理

　　1.臍帶先露 宮口未開全時(shí)采取臀部抬高。給產(chǎn)婦吸氧，密切觀察胎心，待胎頭銜接，宮口開全可經(jīng)陰道助娩。若為不完全臀先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　2.臍帶脫垂 胎心尚好，根據(jù)產(chǎn)程，盡快娩出胎兒，如宮口已開全，胎先露已入盆，立即陰道助產(chǎn);臀先露，立即行臀牽引。如宮口未開全，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。必要時(shí)可讓術(shù)者一邊準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，一邊還納臍帶等。

　　3.臍帶纏繞 臍帶繞頸多圈，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。臍帶繞頸一圈，無明顯胎心異常，可陰道分娩。