第十三單元　產(chǎn)時病

　　細目一：產(chǎn)力異常

　　一、產(chǎn)力異常的類型及原因

　　包括子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

　　協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(又稱低張性宮縮乏力)的原因;有精神因素、頭盆不稱或胎位異常、子宮因素、內(nèi)分泌失調(diào)、藥物影響及其他因素，、如產(chǎn)程中進食少、體力消耗、尿潴留等。

　　不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(又稱高張性宮縮乏力)的原因：主要是精神因素、頭盆不稱、胎位異常、子宮因素、藥物因素等。

　　子宮痙攣性狹窄環(huán)(屬于不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強)的原因：多困精神緊張、過度疲勞、不適當?shù)貞�用宮縮劑或粗暴地進行宮腔操作所致。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 子宮收縮強度弱，宮縮持續(xù)時間短，每10分鐘少于2次，宮口不能如期擴張，先露下降慢，宮縮時按壓子宮可有凹陷，產(chǎn)程進展緩慢甚至停滯;產(chǎn)程圖曲線異常。

　　2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 主要發(fā)生在初產(chǎn)婦，自覺宮縮強，下腹持續(xù)疼痛，拒按子宮，煩躁不安;因為無效宮縮，宮口不能擴張，胎先露不能下降;產(chǎn)科檢查胎位觸不清，下腹部壓痛明顯，宮口擴張緩慢，先露下降延緩，潛伏期延長;產(chǎn)程圖曲線異常。

　　3.子宮痙攣性狹窄環(huán) 產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎心時快時慢;陰道內(nèi)診在子宮腔內(nèi)捫及較硬無彈性的環(huán)狀狹窄環(huán)。

　　產(chǎn)程曲線異常：宮縮乏力導致產(chǎn)程曲線異常，有

　　1)潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

　　2)活躍期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，稱活躍期延長。

　　3)活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。

　　4)第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩。

　　5)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展。

　　6)胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦<2.0cm/h。

　　7)胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降1小時以上。

　　8 ： 4 ： 1方案

　　潛伏期: 活躍期: 第二產(chǎn)程)

　　【習題】

　　例題：

　　A.8小時　　　B.10小時　　　C.12小時

　　D.14小時　　 E.16小時

　　1.初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期延長是指潛伏期超過

　　『正確答案』E

　　『答案解析』從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm成為潛伏期。初產(chǎn)婦正常約為8小時，最大時限16小時，超過16小時成為潛伏期延長。

　　2.初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期延長是指活躍期超過

　　『正確答案』A

　　『答案解析』從宮口擴張3cm至宮口開全稱為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

　　三、對母兒的影響

　　1.對產(chǎn)婦的影響 可導致水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，泌尿生殖道痿，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。

　　2.對胎兒的影響 可導致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒產(chǎn)傷。

　　細目二：產(chǎn)道異常

　　一、產(chǎn)道異常的臨床分類

　　1.骨產(chǎn)道異常 狹窄骨盆的分類：

　　(1)骨盆入口平面狹窄 包括單純扁平骨盆及佝僂病性扁平骨盆。

　　(2)中骨盆及骨盆出口平面狹窄 包括漏斗骨盆及橫徑狹窄骨盆。

　　(3)骨盆三個平面狹窄 為均小骨盆。

　　(4)畸形骨盆 包括骨軟化癥骨盆及偏斜骨盆。

　　2.軟產(chǎn)道異常

　　(1)外陰異常 包括會陰堅韌、外陰水腫及外陰瘢痕。

　　(2)陰道異常 包括陰道縱隔、陰道橫隔、陰道腫塊等。

　　(3)宮頸異常 包括宮頸瘢痕、宮頸水腫、宮頸堅韌、宮頸癌、宮頸肌瘤。

　　二、診斷及對母兒影響

　　1.診斷 主要依據(jù)病史、體格檢查(一般檢查，即注意觀察孕婦身高、體型、步態(tài);腹部檢查，即觀察孕婦腹型，四步觸診了解胎位，測量宮高、腹圍，計算胎兒體重)、骨盆測量(骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量)及B超胎兒測量。

　　2.對產(chǎn)婦的影響 可引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長，甚至停滯;產(chǎn)程延長易致宮內(nèi)感染;長時間壓迫局部軟組織，可導致生殖道瘺。

　　3.對胎兒、新生兒的影響 易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡;產(chǎn)程延長，胎頭受壓�？芍绿�兒顱內(nèi)出血;此外，在手術(shù)助產(chǎn)機會增多的同時，新生兒的產(chǎn)傷及感染機會也隨之增多。

　　細目三：胎位異常

　　一、胎位異常的病因、臨床表現(xiàn)

　　1.持續(xù)性枕后位、枕橫位

　　病因：骨盆形態(tài)及大小異常，是持續(xù)性枕后位、枕橫位發(fā)生的重要原因;頭盆不稱;胎頭俯屈不良及子宮收縮乏力。

　　臨床表現(xiàn)：宮口未開全時過早出現(xiàn)排便感及肛門墜脹，產(chǎn)婦不自主向下屏氣;常致繼發(fā)性宮縮乏力;常導致宮頸水腫，尤以宮頸前唇水腫多見;產(chǎn)程異常。

　　2.胎頭高直位

　　病因：病因不明，可能與頭盆不稱、骨盆形態(tài)及大小異常、腹壁松弛、胎膜早破等因素有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)：臨產(chǎn)后胎頭入盆困難，下降緩慢或停滯，宮口擴張緩慢甚至停滯，處理不及時可致產(chǎn)程延長。

　　3.前不均傾位

　　病因：骨盆傾斜度過大;扁平骨盆;懸垂腹;孕婦腹壁松弛。

　　臨床表現(xiàn)：易發(fā)生胎膜早破;胎頭下降、銜接困難;活躍早期出現(xiàn)尿潴留;宮口擴張至3～5cm時停滯;宮頸水腫;胎頭水腫。

　　4.面先露

　　病因：頭盆不稱、骨盆狹窄;懸垂腹;臍帶繞頸或臍帶過短;胎兒畸形。

　　臨床表現(xiàn)：面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為潛伏期延長，可合并活躍期延長。

　　5.臀先露

　　病因：孕期呈持續(xù)性臀位的原因不十分清楚：可能與胎兒在宮腔肉活動空間過大或過小、頭盆不稱、胎頭銜接受阻等原因有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)：孕婦常自感肋下有圓而硬的胎頭，因胎臀不能緊貼子宮下段，常致宮縮乏力，宮口擴張延緩，產(chǎn)程延長。

　　6.肩先露

　　病因：同臀先露。

　　臨床表現(xiàn)：易發(fā)生胎膜早破;破膜后胎兒上肢、臍帶順著羊水一起脫出，導致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi);臨產(chǎn)后隨宮縮加強，胎肩被迫下降，胎頭及胎臀被阻于骨盆入口以上，形成“忽略性橫位”或“嵌頓性橫位”;子宮收縮加強，形成病理性縮復環(huán)，是子宮破裂的先兆.需及時處理。

　　7.復合先露。

　　病因：胎兒先露部不能完全填充骨盆入口，先露周圍尚有空隙時可能發(fā)生，如骨盆狹窄、羊水過多、胎膜早破、雙胎妊娠等。

　　臨床表現(xiàn)：根據(jù)陰道檢查觸及胎先露旁有小肢體可確診。

　　二、診斷及處理原則

　　1.持續(xù)性枕后位、枕橫位

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部檢查、肛門、陰道檢查及B超檢查。

　　處理原則：首先確定有無頭盆不稱。持續(xù)性枕橫位、枕后位在骨盆無異常、胎兒不大時可以試產(chǎn)。但應密切觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮縮強弱及胎心變化等情況。

　　2.胎頭高直位。

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部檢查、陰道檢查及B超檢查。

　　處理原則：需以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　3.前不均傾位

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部檢密及陰道檢查。

　　處理原則：應以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　4.面先露

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，腹部檢查，肛門、陰道檢查及B超檢查。、

　　處理原則：頦前位時，如無頭盆不稱，宮縮好，胎兒不大，可經(jīng)陰道自然娩出;如頭盆不稱或胎兒宮內(nèi)窘迫，應行剖宮產(chǎn);持續(xù)性頦后位，需行剖宮產(chǎn)。

　　5.臀先露

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，腹部檢查，肛門、陰道檢查及B超檢查。

　　處理原則：在妊娠期，妊娠30周后應予矯正;在分娩期，應根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、是否存活、臀先露類型及有無合并癥等，決定分娩方式。

　　6.肩先露

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部檢查、陰道檢查及B超檢查。

　　處理原則：妊娠期，在妊娠30周后可采用膝胸臥位或激光、艾灸至陰穴等;分娩期，根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、是否存活、宮口擴張程度及胎膜是否破裂等。決定分娩方式。

　　7.符合先露

　　診斷：主要依據(jù)陰道檢查觸及胎先露旁有小肢體可確診。

　　處理原則：若無頭盆不稱，囑產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥;如胎頭與手復合先露并已入盆，在宮口開后上推胎手，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若合并頭盆不稱應行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　細目四：胎兒異常

　　一、胎兒發(fā)育異常的分類

　　1.巨大胎兒胎兒出生體重達到或超過4kg者。

　　2.腦積水 腦室內(nèi)外有大最腦脊液(500～3000m1)蓄積于顱腔內(nèi)，使顱縫明顯增寬，顱腔體積增大，囟門顯著增大，常常壓迫腦正常組織。

　　3.無腦兒 胎頭缺乏頭蓋骨，腦組織暴露，腦部發(fā)育極差，胎兒不可能存活，其特殊外觀為無頭蓋骨，雙眼突出，頸短。

　　4.聯(lián)體雙胎畸形 均以胸與胸、背與背、頭與頭、臀與臀等相同部分相連。

　　二、診斷及處理原則

　　1.巨大胎兒

　　診斷：主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)(如妊娠期孕婦體重增長迅速，雙腿沉重感)、腹部檢查(如宮高明顯大于相應孕周。腹部明顯膨隆，先露高浮)及B超檢查。

　　處理原則：加強產(chǎn)前檢測，適時終止妊娠。

　　2.腦積水

　　診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)(如常伴有胎位不正，胎先露不入盆)、腹部檢查(頭先露胎頭高浮.恥骨聯(lián)合上觸及寬大、軟的胎頭)、陰道檢查及B超檢查。

　　處理原則：一旦確診腦積水，應盡早引產(chǎn)。

　　3.無腦兒

　　診斷：主要依據(jù)腹部檢查(胎頭較小)、陰道檢查(可捫及高低不平的顱底部)及B超檢查(見不到完整的圓形顱骨增強光環(huán))。

　　處理原則：一經(jīng)確診立即引產(chǎn)，多數(shù)分娩無困難，必要時行毀胎術(shù)。

　　4.聯(lián)體雙胎

　　診斷：主要依據(jù)B超檢查。

　　處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)應及早終止妊娠。如不能娩出，行碎胎術(shù);如為足月妊娠需行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　※細目五：異常分娩

　　異常分娩診治要點

　　1.診斷

　　(1)正規(guī)系統(tǒng)的孕期管理①孕期必須進行定期檢查;②骨盆測量;注意骨盆形態(tài)，各徑線、各平面大小，判斷骨盆類型;③胎產(chǎn)式、胎位異常：常通過四步觸診法及B超檢查確診;④胎兒畸形的檢查;⑤了解產(chǎn)婦思想狀態(tài)、年齡，注意步態(tài)及身高;對全身重要器官進行全面檢查，測血壓、體重。

　　(2)監(jiān)護產(chǎn)程進展中的情況①正確估計胎兒大小。②子宮收縮力。③肛查及陰道檢查：主要了解宮口擴張程度、宮頸有無水腫;胎先露下降水平，是否有水腫及顱骨重疊;胎方位及骨盆內(nèi)部情況。④了解胎兒情況：應勤聽胎心，注意胎心的次數(shù)、強度，有無不規(guī)則。⑤胎膜早破。

　　2.處理

　　(1)妊娠期 明顯的骨盆狹窄以及胎兒過大應在臨產(chǎn)前作出診斷，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;發(fā)現(xiàn)有胎位異常如臀位、橫位予妊娠28～32同時，采取胸膝臥位，激光或艾灸，給予矯正;胎兒嚴重畸形，一旦確診，應及早終止妊娠。

　　(2)分娩期 試產(chǎn);試產(chǎn)失敗應以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;對不宜試產(chǎn)者，一經(jīng)確診，應立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;產(chǎn)后處理，防止產(chǎn)后出血及感染。