第九單元　診斷概要

　　細(xì)目一：婦科病史及檢查

　　1.全身檢查 常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時(shí)還應(yīng)測(cè)量體重和身高。其他項(xiàng)目包括患者全身發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)狀況、神志與精神狀態(tài)、面容與體態(tài)、全身皮膚質(zhì)地及色澤、淋巴結(jié)(特別是左鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié))、頭部五官、頸、甲狀腺、胸廓、乳房(注意有無包塊或分泌物)、心、肺、雙腎、脊柱、四肢(肝、脾檢查歸入腹部檢查項(xiàng))。

　　2.腹部檢查 包括望診(腹部有無隆起或不對(duì)稱，有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋等)、觸診(腹部有無壓痛、反跳痛或肌緊張，有否捫及包塊及肝脾是否觸及等)、叩診(有無移動(dòng)性濁音等)、聽診(中晚期妊娠可聽到胎心音等)。

　　3.婦科檢查 檢查前應(yīng)解小便排空膀胱，均取膀胱截石位。經(jīng)期應(yīng)避免檢查；未婚者僅限于肛腹診。

　　外陰部檢查：觀察外陰部發(fā)育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍，皮膚、黏膜色澤變化，有無萎縮或腫瘤等。

　　宮頸檢查：注意觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、腺體囊腫、息肉或腫塊。

　　雙合診：檢查者一手的兩指或一指伸人患者陰道，另一手在腹部配合觸診檢查，稱為雙合診。其目的在于捫清陰道、宮頸、子宮及其附件、宮旁結(jié)締組織和韌帶、盆腔內(nèi)壁等部位的情況。

　　三合診：指腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查�？砂l(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶.盆腔側(cè)后壁、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)的病變等。

　　肛腹診：即直腸-腹部診。適用于未婚、陰道閉鎖或月經(jīng)期做盆腔檢查者。

　　細(xì)目二：妊娠診斷

　　一、早期妊娠的診斷

　　1.臨床表現(xiàn)停經(jīng)，早孕反應(yīng)，尿頻，乳房增大脹痛，乳頭和乳暈著色變深變寬，乳暈部位因皮脂腺隆起而出現(xiàn)結(jié)節(jié)，稱“蒙氏結(jié)節(jié)” 。

　　2.婦科檢查陰道及宮頸變松軟，呈紫藍(lán)色。雙合診時(shí)感覺宮頸和宮體似不相連，稱“黑格征” 。妊娠5～6周時(shí)宮體變飽滿，呈圓球形;妊娠8周宮體約為非孕宮體的2倍，妊娠12周時(shí)為非孕宮體的3倍。

　　3.輔助檢查

　　(1)妊娠試驗(yàn) 尿妊娠試驗(yàn)陽性。確切診斷：血β-HCG

　　(2)B超檢查 妊娠5周時(shí)可見妊娠環(huán)。

　　(3)黃體酮試驗(yàn) 既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)過期未潮，每天肌注黃體酮l0～20mg，連續(xù)3～5天。停藥3～7天內(nèi)有陰道流血者可以排除妊娠;超過7天仍無陰道流血者，妊娠的可能性較大。

　　(4)基礎(chǔ)體溫測(cè)定 基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)l8天以上仍不下降者，早孕的可能性較大。

　　(5)宮頸黏液檢查 停經(jīng)后取宮頸黏液鏡檢，若仍可見到較為典型的羊齒植物葉樣結(jié)晶，即可排除早孕;若見到橢圓體，則需連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)才有助于早孕的診斷。

　　二、中、晚期妊娠的診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)子宮增大 隨著妊娠月份的增大，子宮隨之增大，腹部膨隆。

　　(2)胎動(dòng) 胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱為胎動(dòng)。妊娠l8周左右孕婦可自覺胎動(dòng)， 妊娠周數(shù)越大，胎動(dòng)越活躍，但到妊娠末期時(shí)胎動(dòng)逐漸減少。

　　(3)胎心妊娠l8～20周經(jīng)孕婦腹壁可聽到胎兒心音 ，如鐘表的“嘀噠”聲，約每分鐘120—160次。

　　(4)胎體 妊娠20周后。經(jīng)孕婦腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體。

　　(5)皮膚變化 妊娠中晚期孕婦的面部、乳頭、乳暈及腹壁正中線處常有色素沉著。

　　2.輔助檢查

　　(1)B超檢查 妊娠15周后B超檢查可顯示胎體、胎頭及胎盤等完整圖像，并能顯示胎動(dòng)、胎心搏動(dòng)及羊水深度。

　　(2)x線檢查 妊娠18～20周后，x線攝片檢查不僅能見到胎兒的骨骼陰影，且對(duì)多胎、畸胎、死胎及可疑頭盆不稱等有較大的診斷價(jià)值。但因x線對(duì)胎兒有害，故近年已被B超檢查所取代。

　　(3)胎兒心電圖 妊娠12周時(shí)能檢測(cè)出較規(guī)律的胎兒心電圖圖形，妊娠20周后的檢測(cè)成功率更高。

　　三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

　　1.胎產(chǎn)式 胎體縱軸和母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式 。兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式，如頭位、臀位。兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式，如橫位。兩縱軸交叉成其他角度時(shí)稱斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式是暫時(shí)的，在分娩過程中多數(shù)轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式或橫產(chǎn)式。

　　2.胎先露 最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱胎先露。

　　3.胎方位 胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　1.確定早孕最可靠的輔助方法是(　)

　　A.婦科內(nèi)診

　　B.妊娠免疫試驗(yàn)

　　C.B超檢查

　　D.陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查

　　E.測(cè)定尿中孕二醇值

　　『正確答案』B

　　2.下列哪組方法診斷妊娠最可靠且簡(jiǎn)單(　)

　　A.停經(jīng)史，胎動(dòng)感，腹部漸膨隆

　　B.停經(jīng)史，內(nèi)診子宮增大，B超見宮內(nèi)胎囊、胎芽、胎心，尿HCG(+)

　　C.停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，內(nèi)診子宮增大尿HCG(+)

　　D.停經(jīng)史，內(nèi)診子宮增大，B超見宮內(nèi)光團(tuán)

　　E.早孕反應(yīng)，內(nèi)診子宮增大，附件囊性小包塊，尿HCG(+)

　　『正確答案』B

　　3.初孕婦初感胎動(dòng)時(shí)間一般在(　)

　　A.12～16周

　　B.16～18周

　　C.18～20周

　　D.20～22周

　　E.22～26周

　　『正確答案』C

　　4.哪項(xiàng)是正常妊娠脈象(　)

　　A.滑利而尺脈按之不絕

　　B.手少陰脈動(dòng)甚

　　C.陽搏陰別

　　D.滑疾流利

　　E.以上都是

　　『正確答案』A

　　A2型題

　　1.27歲，孕O，因月經(jīng)過期1周就診�；颊呓Y(jié)婚6個(gè)月，從未用過避孕藥，既往月經(jīng)正常。婦查宮頸軟，著色，子宮正常大小，雙附件(-)。下列哪項(xiàng)是診斷妊娠的最早方法(　)

　　A.放射免疫測(cè)定HCG

　　B.B型超聲

　　C.基礎(chǔ)體溫

　　D.宮頸黏液羊齒狀結(jié)晶

　　E.孕酮撤退試驗(yàn)

　　『正確答案』A

　　3.女，27歲，已婚，以往月經(jīng)正常，因月經(jīng)過期7天，前來就診，要求明確是否懷孕。下列哪項(xiàng)檢查對(duì)確診幫助最大(　)

　　A.B型超聲

　　B.酶免疫法測(cè)定HCG

　　C.基礎(chǔ)體溫

　　D.宮頸黏液涂片鏡檢

　　E.孕酮撤退試驗(yàn)

　　『正確答案』B

　　細(xì)目三：婦產(chǎn)科疾病的診斷與辨證要點(diǎn) 重點(diǎn)掌握

　　一、月經(jīng)病的診斷與辨證要點(diǎn) 月經(jīng)病：月經(jīng)期、量、色、質(zhì)

　　1.診斷 主要是以月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的異常情況，月經(jīng)的非生理性停閉，以及伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的突出癥狀為依據(jù)。

　　2.辨證 主要是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、臭氣，伴隨月經(jīng)周期性出現(xiàn)突出癥狀的特點(diǎn)，結(jié)合全身證候與舌脈為依據(jù)。

　　(1)以期而論 周期提前者，多為血熱或氣虛;周期推后者，多為血虛或血寒;周期先后無定者，多為肝郁或腎虛;經(jīng)期延長(zhǎng)者，多為氣虛和血熱。

　　(2)以攝而論 量多者，多屬血熱和氣虛;量少者，多屬血虛或血寒;量或多或少者，多屬肝郁或腎虛。

　　(3)以色而論 色鮮紅或紫紅者，屬熱;暗紅者，屬寒;淡紅者，屬虛;暗淡者，為盛寒。

　　(4)以質(zhì)而論 黏稠者，屬熱屬實(shí);清稀者，屬寒屬虛;有血塊者，屬瘀。若兼氣味臭穢者，多屬熱;氣味血腥者，多屬寒;惡臭難聞?wù)�，多屬瘀血敗濁成毒為患，病多險(xiǎn)惡。

　　(5)以經(jīng)期伴隨癥狀而論 在經(jīng)前或行經(jīng)之初出現(xiàn)者，多屬實(shí)證;在經(jīng)后或行經(jīng)末期出現(xiàn)者，多屬虛證;平時(shí)持續(xù)存在，經(jīng)期加重者，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣滯血瘀。

　　二、帶下病的診斷與辨證要點(diǎn) 帶下�。簬�下量、色、質(zhì)、氣味

　　1.診斷 主要是以帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身或局部癥狀為依據(jù)。

　　2.辨證 主要是以帶下的量、色、質(zhì)、氣味異常的特點(diǎn)，結(jié)合全身與局部癥狀及舌脈為依據(jù)。

　　(1)以色、質(zhì)而論 帶下量多，色白質(zhì)稠，如唾如涕，綿綿不斷者，多屬脾虛;量多質(zhì)薄，清稀如水者，多屬腎虛;量多質(zhì)稠，色黃或黃白相兼者，多屬濕熱。

　　(2)以氣味而論 若帶下腥臭多屬寒證;若酸穢腐臭，則為熱證;若帶下惡臭難聞，為熱毒內(nèi)熾之象。

　　(3)以伴兼證而論 若兼陰中瘙癢，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，釀蟲生風(fēng);兼五心煩熱，或潮熱盜汗者，屬虛熱證。

　　古代醫(yī)籍中載有白、黃、赤、青、黑“五色帶”名，結(jié)合臨床辨證，可分屬于寒熱虛實(shí)證;若帶下五色并見，多為內(nèi)臟虛損，穢液下注，或?yàn)閻盒园┝鐾砥谥�排液所致，尤宜審慎�?/P>

　　三、妊娠病的診斷與辨證要點(diǎn) 妊娠�。菏紫确智迥覆』蛱ゲ�

　　1.診斷 首先要確定妊娠。診斷時(shí)要注意分清是母病動(dòng)胎還是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病證。同時(shí)還要分辨哪些是妊娠早期容易出現(xiàn)的疾病，哪些是妊娠中、晚期發(fā)生的疾病。

　　2.辨證 應(yīng)抓住妊娠病不同臨床主證的特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象。如妊娠惡阻，主要依據(jù)嘔吐物的顏色、氣味、性狀進(jìn)行分析。一般嘔吐清涎，口淡者，多屬脾虛,嘔吐物夾有痰涎者，為脾虛夾痰；嘔牡物帶酸苦味或辛辣味，多屬肝胃郁熱。

　　四、產(chǎn)后病的診斷與辨證要點(diǎn) 惡露：量、色、質(zhì)和氣味

　　1.診斷 產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。產(chǎn)后病的診斷主要依據(jù)近期有分娩史，全面了解患者產(chǎn)前有無妊娠合并癥及其治療效果，產(chǎn)時(shí)有無異常，是否順產(chǎn)、滯產(chǎn)、手法或器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，出血多少，有無創(chuàng)傷等，并把握好時(shí)限以及與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)等要點(diǎn)。歷代醫(yī)家十分重視對(duì)產(chǎn)后病的研究，早在東漢時(shí)期就提出了“新產(chǎn)三病”，即“痙”、“郁冒”、“大便難”；唐代以后又提出產(chǎn)后敗血上沖有“產(chǎn)后三沖”，“沖心”、“沖肺”、“沖胃”三種危重癥；清代把產(chǎn)后發(fā)生嘔吐、盜汗、泄瀉三種傷津耗液的病證稱為“產(chǎn)后三急”。

　　2.辨證 應(yīng)注重“產(chǎn)后三審”，即一審小腹痛與不痛，以辨惡露有無停滯；二審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰；三審乳汁與飲食多少，以察胃氣的強(qiáng)弱。

　　五、婦科雜病的診斷與辨證要點(diǎn)

　　1.診斷 婦科雜病主要是指凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇之內(nèi)，而又與女性特殊解剖和生理病理特點(diǎn)有密切關(guān)系的一類疾病。診斷主要依據(jù)各病證特有的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。

　　2.辨證 主要依據(jù)各病證不同臨床主證特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈進(jìn)行辨證。

　　【習(xí)題】

　　1.望形神的改變對(duì)診斷疾病有重要的參考作用，若頭暈困倦，面色蒼白，肢冷汗出.甚則昏不知人，多為(　)

　　A.婦科痛證

　　B.婦科癇證

　　C. 婦科血證

　　D.婦科寒證

　　E.以上都不是

　　『正確答案』C

　　細(xì)目四：婦產(chǎn)科常見癥狀鑒別診斷要點(diǎn) 西醫(yī)

　　一、陰道出血

　　(一)原因

　　1.卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào) 出血均來自子宮，常見于功能失調(diào)性子宮出血，可分為無排卵型功血和有排卵型功血，屬月經(jīng)病。

　　2.異常妊娠 出血來自子宮，常見于流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早剝等。

　　3.異常分娩與產(chǎn)褥 常見軟產(chǎn)道撕裂傷、胎盤滯留或部分殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全等。

　　4.生殖器炎癥 如宮頸糜爛、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎等。

　　5.生殖器腫瘤 弓起陰道出血的唯一良性腫瘤是子宮肌瘤，其余幾乎均為惡性腫瘤。

　　6.生殖道損傷或異物 如外陰、陰道騎跨傷、性交所致處女膜或陰道損傷、放置宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)損傷等。

　　7.全身疾病或用藥物 如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害、不規(guī)則口服避孕藥、藥物性流產(chǎn)、雌孕激素使用不當(dāng)?shù)取?/P>

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.月經(jīng)量增多 經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)但周期正常，為子宮肌瘤;也可見于有排卵型功血、子宮腺肌病等。

　　2.不規(guī)則陰道出血 多為無排卵型功血，但要排除子宮內(nèi)膜癌等。

　　3.長(zhǎng)期持續(xù)陰道出血 首先要考慮子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的可能。

　　4.停經(jīng)后陰道異常出血 首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、官外孕、葡萄胎等;還要排除生殖器惡性腫瘤和異常妊娠。

　　5.絕經(jīng)后陰道出血 若出血量少，持續(xù)時(shí)間短，2～3日即凈，多為體內(nèi)激素波動(dòng)引起;若出血量較多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)出血，要除外子宮內(nèi)膜癌。

　　6.性交后出血 應(yīng)考慮早期子宮頸癌、子宮頸息肉或黏膜下子宮肌瘤。

　　7.行經(jīng)前后點(diǎn)滴出血 多見于黃體功能不健或萎縮不全、放置IUD的副反應(yīng)等。

　　8.經(jīng)間期出血 可見于子宮頸糜爛、子宮頸息肉，或排卵期出血。

　　9.陰道出血伴排液 多見于晚期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮黏膜下肌瘤伴感染及輸卵管癌。

　　(三)年齡特點(diǎn)

　　新生女嬰出生后數(shù)日有少量陰道出血，為母體的雌激素在出生后驟然下降所致。幼女出現(xiàn)陰道出血，可見于性早熟或生殖器惡性腫瘤。青春期少女陰道出血多為功能失調(diào)性子宮出血。育齡期婦女陰道出血應(yīng)首先排除與妊娠有關(guān)的疾病。圍絕經(jīng)期出血雖然多為功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖器惡性腫瘤。

　　二、帶下異常

　　1.透明黏性帶下 多見于慢性子宮頸管炎、雌激素水平過高，或陰道腺病、子宮頸高分化腺癌。

　　2.白色凝乳塊狀帶下 為白色念珠菌性陰道炎的特征。

　　3.灰黃色泡沫狀帶下 為滴蟲性陰道炎的特征。

　　4.灰色勻質(zhì)稀薄帶下 為細(xì)菌性陰道病的特征，常伴魚腥味。

　　5.膿性帶下 淋球菌或滴蟲合并雜菌感染，也可見于宮腔積膿、子宮頸癌、陰道癌，或陰道內(nèi)異物等。

　　6.血性帶下 應(yīng)考慮子宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤，或子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，或是IUD引起。

　　7.水樣帶下 持續(xù)流出淘米水樣帶下，并有惡臭氣味，多為晚期子宮頸癌、陰道癌，或子宮黏膜下肌瘤伴感染。若間斷排出黃色或紅色水樣帶下，多為輸卵管癌。

　　三、下腹疼痛

　　1.起病緩急 起病急者，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂、宮外孕破裂等;起病緩慢而逐漸加重者，多為盆腔炎或惡性腫瘤;長(zhǎng)期慢性隱痛者，多為慢性附件炎或盆腔淤血綜合征。

　　2.疼痛部位 下腹正中痛多為子宮性疼痛;一側(cè)下腹痛多為該側(cè)卵巢和輸卵管病變;雙側(cè)下腹痛常見于慢性附件炎;整個(gè)下腹甚至全腹痛，可見于卵巢囊腫破裂、宮外孕破裂、盆腔腹膜炎、黃體囊腫破裂。

　　3.腹痛性質(zhì) 陣發(fā)性絞痛多為痙攣性收縮;持續(xù)性鈍痛多為炎癥或積液;撕裂樣銳痛多為破裂;下腹連及肛門墜痛多為積血或積膿不能排出。

　　4.腹痛時(shí)間 行經(jīng)時(shí)腹痛，多為痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔淤血綜合征等;兩次月經(jīng)中間下腹痛，多為排卵性疼痛;周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，多為先天性生殖道畸形等;若發(fā)生在宮腔手術(shù)或檢查后，多為宮腔粘連或?qū)m頸管粘連。

　　5.腹痛放射部位 腹痛放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)，多為該側(cè)子宮附件病變;放射至肩部應(yīng)考慮為腹腔內(nèi)出血;腹痛連及腰骶部，多為宮頸、子宮病變。

　　6.腹痛伴隨癥狀 腹痛伴隨有停經(jīng)史，多為妊娠合并癥;伴隨惡心、嘔吐，可為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)，常見于急性盆腔炎、產(chǎn)褥感染;伴有休克癥狀，多為臟器破裂、腹腔內(nèi)大最積血;伴隨全身惡病質(zhì)，多為晚期癌瘤。

　　四、下腹部腫塊

　　1.發(fā)生機(jī)理

　　(1)功能性腫塊 為生理性或暫時(shí)性，如妊娠子宮、卵巢黃體囊腫等。

　　(2)炎性腫塊 如輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫。

　　(3)阻塞性腫塊 因生殖道閉鎖或排便不暢所致，如宮腔積血、糞塊堵塞等。

　　(4)腫瘤性腫塊 如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

　　(5)其他 如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔內(nèi)異物殘留等。

　　2.發(fā)病部位(與婦科有關(guān))

　　(1)左右下腹 卵巢腫瘤、輸卵管積水或積膿、巧克力囊腫等。

　　(2)正下腹 子宮肌瘤。

　　(3)腹部廣泛性不定位腫塊 結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。

　　3.腫塊質(zhì)地

　　(1)囊性 多為良性病變，如卵巢囊腫、輸卵管積水等。

　　(2)實(shí)性 妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、附件炎性包塊及惡性腫瘤。

　　4.腫塊的特點(diǎn)

　　(1)子宮增大 妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮陰道積血或?qū)m腔積膿、子宮畸形、子宮惡性腫瘤等。

　　(2)附件腫塊 附件炎性腫塊、輸卵管妊娠、卵巢非贅生性囊腫、卵巢贅生性腫塊等。

　　(3)腹壁或腹腔腫塊 腹壁后腫瘤或膿腫、腹水、后陷凹膿腫、包裹性結(jié)核性腹膜炎。