第五單元　孕期監(jiān)護(hù)及保健

　　細(xì)目一：圍生期概念

　　圍生醫(yī)學(xué)，又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病診斷與防治的科學(xué)。

　　圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種：①圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長35 cm）至產(chǎn)后1周 ;②圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周(即胎兒體重≥500g或身長25 cm)至產(chǎn)后4周;③圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周;④圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

　　細(xì)目二：孕婦監(jiān)護(hù)

　　一、產(chǎn)前檢查時(shí)間

　　產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診為早孕時(shí)開始， 常規(guī)進(jìn)行婦科檢查以了解軟產(chǎn)道及盆腔內(nèi)有無異常;測量血壓作為基礎(chǔ)血壓;檢查心、肺;查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。產(chǎn)前系列檢查應(yīng)從妊娠20周起進(jìn)行。 即妊娠20～28周期間，每4周檢查1次;妊娠29～35周，每2周檢查1次;自妊娠36周起，每周檢查1次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　二、預(yù)產(chǎn)期推算

　　從末次月經(jīng)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（農(nóng)歷日數(shù)加14），所得日期即為預(yù)產(chǎn)期。

　　三、產(chǎn)前檢查的步驟及方法

　　1.腹部檢查 ①望診：注意腹形及大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等;②觸診：了解腹壁肌的緊張度、子宮肌的敏感度及胎位檢查的四步觸診法;③聽診：妊娠20周后在靠近胎背上方的腹壁用聽診器能聽到有節(jié)律的鐘表“嘀噠”樣胎心音，其速率為120～160次／分，應(yīng)注意有無與胎心率一致的吹風(fēng)樣臍帶雜音。

　　2.骨盆測量 方法有骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。

　　3.陰道檢查 了解軟產(chǎn)道有無異常，判斷有無骨盆狹窄。

　　4.肛門檢查 可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。

　　5.繪制妊娠圖 將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、胎位、胎心率、浮腫、B超測得的胎頭雙頂徑、尿蛋白等填于妊娠圖中。將每次檢查測得的數(shù)值記錄于妊娠圖上，繪制成曲線圖，動態(tài)觀察其變化，可及早發(fā)現(xiàn)異常情況。

　　細(xì)目三：胎兒監(jiān)護(hù)

　　包括確定是否為高危兒、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查、胎兒畸形的宮內(nèi)診斷和胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷。

　　一、胎盤功能檢查

　　包括測定胎動、孕婦尿中雌三醇值、孕婦血清游離雌三醇值、孕婦血清胎盤泌乳素值、孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白，及縮宮素激惹試驗(yàn)、陰道脫落細(xì)胞檢查等。

　　二、胎兒宮內(nèi)儲備能力監(jiān)護(hù)的方法

　　包括無應(yīng)激試驗(yàn)及縮宮素激惹試驗(yàn)。

　　1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST） 通過胎動時(shí)胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力。胎動時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒為反應(yīng)型 ;若胎動時(shí)無胎心率加速，胎動時(shí)胎心率加速<15bpm，持續(xù)時(shí)間<15秒為無反應(yīng)型，應(yīng)尋找原因。

　　2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 通過縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率變化。測定胎兒的儲備能力。 若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心率基線率變異減少(<5bpm)，胎動后胎心率無加速，為0CT陽性，提示胎盤功能減退;若胎心率基線無晚期減速，胎動后胎心率加速為0CT陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險(xiǎn)。

　　細(xì)目四：圍生期用藥

　　1.有致畸作用或其他不良影響的西藥四環(huán)素類包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等.有明顯致畸作用；長期注射鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基糖苷類，均可使胎兒第8對腦神經(jīng)及腎受損害；氯霉素對胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)，可出現(xiàn)“灰嬰綜合征”�；前房墒固�兒出生后發(fā)生高膽紅素血癥甚至核黃疸。己烯雌酚可引起女性子代在青少年時(shí)期發(fā)生陰道腺病，并可能致陰道、宮頸透明細(xì)胞癌； 孕激素則目前未發(fā)現(xiàn)有致癌傾向，但其影響尚難以肯定。維生素K3對紅細(xì)胞穩(wěn)定性差的患兒(如G-6-PD缺乏)可引起溶血，導(dǎo)致發(fā)生肝損害及核黃疸。鎮(zhèn)靜安定藥常服用者，其先天畸形的發(fā)生率明顯增加，畸形可表現(xiàn)為無腦兒、先天性心臟病、嚴(yán)重四肢畸形、唇裂、腭裂、兩性畸形、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、頸部軟組織畸形、尿道下裂、多指（趾）、副耳等。 苯妥英鈉有明顯致畸作用，可引起胎兒唇裂、腭裂及心臟畸形。丙戊酸鈉可致胎兒神經(jīng)管畸形。三甲雙酮可引起胎兒畸形，產(chǎn)生胎兒三甲雙酮綜合征及胎兒死亡。早期妊娠，應(yīng)用嗎啡類藥物，特別是可待因，嬰兒唇裂、腭裂的發(fā)生率明顯增高。若在娩出前6小時(shí)內(nèi)注射嗎啡，新、生兒娩出后，會有明顯的呼吸中樞抑制作用。硫脲類藥物在孕期服用，可引起胎兒代償性甲狀腺腫大、智力發(fā)育及骨生長遲緩。無機(jī)碘化合物可引起胎兒甲狀腺腫和呆小病。孕早期應(yīng)用放射性碘可能引起胎兒先天畸形，若在妊娠10周后應(yīng)用，則胎兒產(chǎn)生永久性甲狀腺功能低下癥。口服磺脲類藥物，如甲糖寧、氯磺丙脲以及雙胍類降糖藥如降糖靈等，均有產(chǎn)生死胎和畸形的危險(xiǎn)。噻嗪類利尿藥可能產(chǎn)生新生兒血小板減少癥�？拱┧幙赡苡兄禄�作用，目前僅葉酸拮抗劑最為肯定，孕早期應(yīng)用此類藥物，多數(shù)胎兒宮內(nèi)死亡而流產(chǎn)，能存活者亦會有多種嚴(yán)重畸形。過量吸煙可使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，其早產(chǎn)率、死胎率及新生兒死亡率均較不吸煙孕婦為高。嗜酒孕婦可引起胎兒生長受限或酗酒胎兒綜合征，主要表現(xiàn)為胎兒在宮內(nèi)及出生后發(fā)育遲緩及先天畸形。

　　2.妊娠禁用或慎用的中藥 妊娠期間，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品，都應(yīng)慎用或禁用。

　　【習(xí)題】

　　例題：

　　A.使胎兒第8對腦神經(jīng)及腎受害

　　B.出現(xiàn)灰嬰綜合征

　　C.可引起溶血，導(dǎo)致發(fā)生肝損害及核黃疸

　　D.可產(chǎn)生新生兒血小板減少癥

　　E.可引起青少年期發(fā)生陰道腺病及陰道與宮頸透明細(xì)胞癌

　　1.孕婦用氯霉素，可能會引起胎兒

　　『正確答案』B

　　2.孕婦用氨基糖苷類藥，對胎兒的影響是

　　『正確答案』A

　　※ 細(xì)目五：妊娠期常見癥狀的鑒別 自己看

　　1.停經(jīng) 停經(jīng)不一定是妊娠，應(yīng)予以鑒別，要除外月經(jīng)不調(diào)等。

　　2.惡心嘔吐 約半數(shù)孕婦于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐。癥狀嚴(yán)重者為妊娠劇吐，要注意排除葡萄胎引起的劇吐;還應(yīng)注意與肝炎鑒別。

　　3.尿頻 妊娠早期排尿次數(shù)增多，不伴尿急、尿痛，屬于生理性尿頻。若伴有尿急、尿痛，主要是炎癥所致。尿頻且多尿者，要注意妊娠合并糖尿病、急性腎衰多尿期等原發(fā)疾病。

　　4.陰道出血 孕12周前的陰道出血，有早期流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等可能;孕中期的陰道流血與晚期流產(chǎn)、葡萄胎有關(guān);孕晚期的陰道流血與早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝等有關(guān);此外，還有因外陰、陰道、宮頸病變引起的出血，應(yīng)注意鑒別。

　　5.腹痛 妊娠早期的腹痛，與流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有關(guān);妊娠中、晚期的腹痛以闌尾炎最常見，此外還有子宮肌瘤紅色變性、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻、急性胃腸炎等;妊娠晚期的腹痛常見早產(chǎn)及臨產(chǎn)時(shí)腹痛、胎盤早剝、子宮破裂等。

　　6.排尿困難 可因子宮重度后屈，或因盆腔腫物壓迫尿道等。

　　7.子宮異常增大 首先應(yīng)考慮末次月經(jīng)記錯(cuò);其次為雙胎或多胎妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤合并妊娠、巨大胎兒、血型不合所致水腫兒以及羊水過多者。

　　8.子宮小于孕周 多為胚胎發(fā)育不良或稽留流產(chǎn);或胎兒宮內(nèi)生長受限、先天畸形、羊水過少等。

　　9.胎動異常和胎心音異常 因孕婦發(fā)熱、劇烈活動等引起缺氧，可使胎動或胎心音發(fā)生異常。若孕婦變換體位并給予吸氧后能恢復(fù)正常，提示為臍帶因素所導(dǎo)致。因胎兒發(fā)育異常、畸形兒，或因血型不合、孕婦患有妊高征、糖尿病、重度貧血、心衰等均可引起胎動過少、胎心快慢不等;若胎動與胎心音均消失，提示胎兒死亡。

　　10.頭痛與視力突然減退 妊娠期高血壓疾病、原發(fā)性高血壓合并妊娠、腎小球腎炎合并妊娠等均可因高血壓及視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)頭痛及視力減退。

　　11.水腫 水腫在休息后不消退或加重，為病理性水腫。常見疾病有妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、妊娠合并腎病綜合征、妊娠合并腎小球腎炎、營養(yǎng)不良等。

　　12.心悸 常由子宮過度增大引起，如巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多等。此外，各種心臟病、嚴(yán)重貧血、甲亢、低血糖、神經(jīng)官能癥等均可引起。

　　13.呼吸困難 羊水栓塞、肺炎、支氣管哮喘及各種心臟病導(dǎo)致的心衰、急性肺水腫、酸中毒等均可出現(xiàn)呼吸困難。

　　14.黃疸 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期黃疸最常見的原因之一，此外還有妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎、妊娠期合并膽石癥、肝硬化、藥物性肝損害、重度妊娠高血壓病等也可出現(xiàn)黃疸。

　　15.抽搐 妊娠晚期出現(xiàn)抽搐發(fā)作，最常見的是子癇。此外，如妊娠合并癲癇、低鈣性抽搐、低鎂血癥、顱內(nèi)腫瘤、癔病、糖尿病、低血糖癥、羊水栓塞、腦栓塞等疾病也可出現(xiàn)抽搐。

　　16.昏厥與昏迷 妊娠期間各種嚴(yán)重的失血性休克可導(dǎo)致昏厥與昏迷，如異位妊娠、不全流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝等;孕晚期最常見的疾病是重度高血壓病子癇發(fā)作。此外，嚴(yán)重的貧血、低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、腦栓塞、腦腫瘤、心臟病、創(chuàng)傷、劇痛、精神因素等均可引起。