第四單元　妊娠生理

　　細目一：受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床

　　一、受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床的相關概念

　　成熟精子和卵子相結合的過程稱為受精。受精后的卵子稱為孕卵或受精卵。受精卵的分裂稱卵裂。約在受精后第3日，分裂成由16個細胞組成的實心細胞團，稱為桑椹胚或早期囊胚。與此同時，借助輸卵管的蠕動和纖毛擺動，逐漸向子宮腔方向移動。約在受精后第4日，早期囊胚進入宮腔，在子宮腔內繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。約在受精后第6～7日，晚期囊胚之透明帶消失以后侵入子宮內膜的過程稱受精卵著床，約在受精后第11—12日完成。

　　二、受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床的機理

　　當精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應。通過酶的作用，使精子穿過放射冠和透明帶。只有發(fā)生頂體反應的精子才能與卵子融合。當精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。而著床需經(jīng)過定位、黏著和穿透3個階段 。必須具備的條件有：透明帶消失;囊胚細胞滋養(yǎng)層細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;囊胚和子宮內膜同步發(fā)育并相互配合及孕婦體內有足夠數(shù)量的孕酮。

　　受精卵著床后，子宮內膜迅速發(fā)生蛻膜變，此時的子宮內膜稱蛻膜。蛻膜又分為底蛻膜、包脫膜和真蛻膜 。

　　細目二：胎兒附屬物的形成和功能

　　一、胎兒附屬物的功能

　　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水 。

　　1.胎盤 由胎兒與母體組織共同構成。胎盤的功能極其復雜，對保證胎兒的正常發(fā)育起著極為重要的作用。胎盤內進行物質交換的部位主要是血管合體膜。在胎盤內進行物質交換及轉運的方式有：①簡單擴散：又稱被動擴散。②易化擴散。③主動運輸。④其他：較大物質可通過血管合體膜裂隙，或通過細胞膜內陷吞食，繼之膜融合，形成小泡向細胞內移動等方式轉運，如大分子蛋白、免疫球蛋白等。其功能有氣體交換、營養(yǎng)物質供應、排出胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能、合成功能（主要合成各種激素和酶）。激素有蛋白激素、甾體激素。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β ₁ 糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　2.胎膜 是由絨毛膜和羊膜組成。胎膜含有的多種酶活性和甾體激素代謝有關。此外，胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用。

　　3.臍帶 是連于胎兒臍部與胎盤間的條索狀結構。臍帶是胎兒和母體之間進行物質交換的重要通道和唯一橋梁。

　　4.羊水 是充滿在羊膜腔內的液體，胚胎在羊水中生長發(fā)育。羊水的功能有二：一是保護胎兒，二是保護母體。

　　二、胎兒附屬物的形成結構特點

　　1.胎盤 由羊膜、葉狀絨毛膜及底蛻膜組成。

　　羊膜是附著于絨毛膜板表面的半透明薄膜，構成胎盤的胎兒部分，為胎盤的最內層。葉狀絨毛膜是胎盤的主要部分，也是構成胎盤的胎兒部分。底蛻膜是構成胎盤的母體部分，占足月胎盤的很小部分。

　　2.胎膜 由絨毛膜和羊膜組成。

　　胎膜的外層是絨毛膜，胎膜的內層為羊膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連接。

　　3.臍帶 是連于胎兒臍部與胎盤間的條索狀結構。臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面，胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中。妊娠足月胎兒的臍帶長約30～100cm，平均約55cm，直徑約0.8～2.0cm，表面被羊膜覆蓋，呈灰白色。

　　4.羊水

　　(1)羊水來源 孕早期，羊水主要來源于母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。孕中期，主要來源于胎兒尿液。

　　(2)羊水的吸收 大約50%由胎膜完成;胎兒吞咽羊水;胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能;此外，胎肺也可吸收羊水，但量很少。

　　(3)母體、胎兒、羊水間的液體平衡 母兒間的液體交換主要通過胎盤進行;母體與羊水的交換主要通過胎膜;羊水與胎兒的交換，主要通過胎兒消化道、呼吸道、泌尿道及角化前皮膚等。

　　(4)羊水量、性狀及成分

　　羊水量：不同妊娠期羊水量差異很大。

　　羊水的性狀及成分：也隨妊娠時間不同而異。

　　※ 細目三：妊娠期母體的變化

　　1.生殖系統(tǒng)的變化

　　(1)子宮 妊娠期間子宮體逐漸增大變軟。子宮重量由非孕時的50g增至足月妊娠時的1000g左右。子宮大小由非孕時的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月時的35cm×25cm×22cm。子宮腔容量由非孕時的5ml，增至妊娠足月時約5000ml;子宮峽部妊娠后變軟，孕12周以后，逐漸伸展、拉長、變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段。臨產(chǎn)后可伸展到7～10cm長，成為產(chǎn)道的一部分;子宮頸妊娠早期肥大、變軟，外觀呈紫藍色。宮頸管內腺體肥大、宮頸黏液分泌量增多，形成黏稠的黏液栓堵塞于宮頸管，防止病原體入侵宮腔。接近臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。

　　總結：

　　宮體非孕時妊娠足月時

　　重量50g1000g

　　容量5ml5000ml

　　大小7×5×3cm35×25×22cm

　　峽部長度1cm7～10cm

　　(2)卵巢 妊娠期略增大。妊娠期間卵巢停止排卵。

　　(3)輸卵管 妊娠期輸卵管伸長，但肌層并不增厚。黏膜上皮細胞變扁平，黏膜層中有時可出現(xiàn)蛻膜細胞。

　　(4)陰道 妊娠期黏膜變軟并呈紫藍色，皺襞增多，有利于分娩;陰道pH值降低，有利于防止感染。

　　(5)外陰 妊娠期外陰部充血，大小陰唇色素沉著，小陰唇皮脂腺分泌增多。

　　2.乳房的變化 妊娠早期開始增大，充血明顯，孕婦常感乳房發(fā)脹或刺痛。乳頭變大并有色素沉著呈黑褐色，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結節(jié)狀小隆起，稱為蒙氏結節(jié) 。妊娠晚期擠壓乳頭時，可有少許淡黃色稀薄液體流出，稱為初乳 。

　　3.血液循環(huán)系統(tǒng)的變化

　　(1)血液

　　血容量：妊娠中期增加最快，至孕32～34周達高峰，約增加30%～45%，平均增加約1450ml 。由于血漿增加多于紅細胞增加，其中血漿約增加1000ml，紅細胞約增加450ml，血液呈稀釋狀態(tài)。

　　血液成分：紅細胞計數(shù)及血紅蛋白均下降;白細胞升高，主要為中性粒細胞增加;凝血因子均有增加 ;血漿蛋白降低。

　　(2)心血管的變化

　　心臟：妊娠后期心臟向左、向上、向前移位 ，心尖搏動向左移位約1.Ocm，心濁音界稍擴大。多數(shù)孕婦在心尖區(qū)可聽到柔和吹風樣收縮期雜音。心率每分鐘增加約10～15次。心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏。

　　心排出量：可比非孕時增加30%。

　　血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，晚期輕度升高。

　　靜脈壓：妊娠期間上肢靜脈壓無改變，下肢靜脈壓于孕晚期升商。孕婦也因此容易發(fā)生下肢及外陰靜脈曲張和痔瘡。

　　4.泌尿系統(tǒng)的變化 妊娠期間腎臟略有增大，長度可增加1～2cm;妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，且以右側多見。

　　由于腎小球濾過率增加，而腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約有15%的孕婦餐后可出現(xiàn)糖尿。

　　5.消化系統(tǒng)的變化 約有一半以上的孕婦在孕6～10周之間，可有不同程度的惡心或嘔吐，尤其晨間空腹時更加明顯，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，稱為早孕反應。此外，由于受雌激素的影響，易有牙齦出血，或牙齒容易松動和出現(xiàn)齲齒。還有不少孕婦有上腹部飽脹感、便秘，引起痔瘡或使原有痔瘡加重。

　　6.呼吸系統(tǒng)的變化 妊娠期以胸式呼吸為主;妊娠期由于激素的影響，上呼吸道黏膜、增厚、充血、水腫，使局部抵抗力下降，容易發(fā)生感染。

　　7.內分泌系統(tǒng)的變化

　　(1)垂體 垂體前葉在妊娠期間增大1～2倍。嗜酸細胞增多、肥大，形成“妊娠細胞”。

　　(2)腎上腺皮質 妊娠期血清皮質醇濃度明顯增加;醛固酮水平增多4倍。

　　(3)睪酮 略有增加，使孕婦陰毛及腋毛增多增粗。

　　(4)甲狀腺 妊娠期間甲狀腺組織增生，血管增多，使甲狀腺體積增大，約比非孕時增大65%。

　　(5)甲狀旁腺 妊娠早期孕婦血漿中甲狀旁腺素水平降低，妊娠中晚期逐漸升高。

　　8.新陳代謝的變化

　　(1)體重自妊娠13周起平均每周增加350g，直至妊娠足月時體重約增加12.5kg左右。

　　(2)碳水化合物代謝 妊娠期間胰島功能旺盛，胰島素分泌增多，使血循環(huán)中的胰島素增加，致使孕婦空腹血糖稍低于非孕婦。

　　(3)脂肪代謝 妊娠期間腸道對脂肪吸收能力增加，血脂水平增高，脂肪貯備較多。

　　(4)蛋白質代謝 妊娠期孕婦處于正氮平衡狀態(tài)，對蛋白質的需要量增加。

　　(5)水代謝 妊娠期間體內總體液量增加平均約為7L。

　　(6)礦物質代謝 因胎兒生長發(fā)育需要大量的鈣、磷、鐵等，故應在妊娠期間注意補鈣、維生素D及鐵劑。

　　9.皮膚及其他

　　(1)色素沉著 不少孕婦妊娠期間在面頰、乳頭、乳暈、腹白線及外陰等處皮膚有色素沉著，在面頰可呈不規(guī)則的褐色斑塊或呈蝶形分布，習稱妊娠黃褐斑。

　　(2)妊娠紋 妊娠期孕婦腹部皮膚可出現(xiàn)不規(guī)則平行裂紋，有時甚至出現(xiàn)在大腿、臀部及乳房皮膚，裂紋呈淡紅色或紫褐色，質柔軟，有皮膚變薄感，稱為妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。

　　(3)毛發(fā)改變 妊娠期極多數(shù)孕婦有陰毛、腋毛增多、增粗的現(xiàn)象，也有孕婦孕期發(fā)生輕度脫發(fā)者。

　　(4)骨骼、關節(jié)及韌帶的變化 妊娠后期部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適。

　　※ 細目四：中醫(yī)對妊娠生理的認識

　　中醫(yī)稱妊娠為“重身”、“懷子”或“懷孕”。中醫(yī)學認為婦女受孕的機理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈以及胞宮功能正常，男女兩精相合，就可以構成胎孕。

　　中醫(yī)認為妊娠期間母體生理變化主要是臟腑、經(jīng)絡的陰血下注沖任，以養(yǎng)胎元，因此妊娠期間整個機體出現(xiàn)“血感不足，氣易偏盛”的特點 。妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，肝氣上逆，胃失和降，則出現(xiàn)飲食偏嗜、惡心作嘔、晨起頭暈等現(xiàn)象。妊娠3個月后，六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。妊娠6個月以后，胎兒漸大，阻滯氣機，水道不利，�？沙霈F(xiàn)輕度水腫。妊娠末期，由于胎兒先露部壓迫膀胱和直腸，可見小便頻數(shù)和大便秘結等現(xiàn)象。