第二十一章 糖皮質激素

　　1.糖皮質激素來源、分類及比較

　　在體內，腎上腺皮質球狀帶分泌類固醇激素，主要包括皮質醇和皮質酮。糖皮質激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺軸( HPA 軸) 調節(jié)。下丘腦分泌促皮質釋放激素(CRF) ，CRF刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質激素( ACTH) ，ACTH 再刺激腎上腺皮質分泌糖皮質激素( GCS) 入血中; 而血中GCS 濃度的增加則會抑制腦垂體釋放ACTH，進而抑制下丘腦釋放CRF，達到動態(tài)平衡。根據糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)的作用，將常用的糖皮質激素分為短效、中效、長效三類。

　　2.糖皮質激素的藥理作用

　　2.1 抗炎作用

　　GCS具有快速、強大而非特異性的抗炎作用，對炎癥的各個環(huán)節(jié)都有抑制作用，其的抗炎機制是: 收縮血管，增加血管張力，降低通透性; 穩(wěn)定溶酶體膜，減少水解酶的釋放，抑制肥大細胞脫顆粒，阻止組胺等炎性介質的釋放;抑制白細胞和巨噬細胞移至血管外，減少組織炎癥反應，抑制肉芽腫形成; 干擾補體活化及血漿酶原活化等。在炎癥初期可抑制毛細血管擴張，減輕炎性物質的滲出和水腫，也可抑制白細胞的浸潤及吞噬反應，從而改善炎癥初期典型的紅、腫、熱、痛等炎癥癥狀;在炎癥后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。但須注意，炎癥反應是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應更是組織修復的重要過程。因此，GCS在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合。

　　2.2抗過敏和免疫抑制作用

　　GCS對免疫反應有多種抑制作用，可緩解眾多過敏性疾病的臨床癥狀，可抑制過敏反應產生的各種組織病理變化，如過敏性充血、水腫、滲出、皮疹、平滑肌痙攣及細胞損害等，能抑制組織器官的移植排異反應，對于自身免疫性疾病也能發(fā)揮一定的近期療效。其免疫抑制作用與下述因素有關：抑制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理;抑制淋巴細胞的DNA、RNA 和蛋白質的生物合成;干擾淋巴細胞在抗原作用下的分裂和增殖;干擾補體參與的免疫反應。

　　2.3抗毒作用

　　提高機體對內毒素的耐受力，減輕內毒素對機體的損害，保護細胞和亞細胞結構。

　　2.4 抗休克作用

　　以上三種作用都兼有抗休克作用。超大劑量的GCS廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。其機制為：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，抑制炎癥介質如TNF-a 等、低血管對某些血管活性物質的敏感性，使微循環(huán)的血流動力學恢復正常;增強心肌收縮力、增加心排出量、使痙攣血管擴張、保護缺氧心肌細胞、加腎臟血流;提高機體對細菌的耐受能力。

　　2.5 抗增生作用

　　抑制成纖維細胞的增生，抑制膠原合成; 治療以增生為主的慢性炎癥，防止瘢痕形成。

　　2.6對血液和造血系統(tǒng)的影響

　　GCS能刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多，并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間;可加快骨髓中性粒細胞釋放入血，使血液中中性粒細胞數(shù)量增加，還可使淋巴組織萎縮，導致血淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞計數(shù)明顯減少。

　　2.7退熱作用

　　GCS有迅速而強大的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染，如肝炎、傷寒、腦膜炎、急性血吸蟲病、敗血癥及晚期癌癥的發(fā)熱、退熱作用可能與其抑制體溫調節(jié)中樞對致熱原的反應、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內源性致熱原的產生釋放有關，但在發(fā)熱病因不明確前，不可濫用，以免掩蓋發(fā)熱癥狀使原發(fā)病診斷困難。

　　2.8對骨骼的影響

　　GCS可抑制成骨細胞的活力，減少膠原的合成，促進膠原和骨基質的分解，使骨鹽不易沉著，骨質形成發(fā)生障礙而導致骨質疏松癥。骨質疏松癥多見于長期大量應用此類藥物者，特別是老年人，應在應用時加用鈣劑。骨質疏松是糖皮質激素必須停藥的重要指征之一。

　　2.9對樞神經系統(tǒng)的影響

　　GCS可影響認知及精神行為，可使中樞神經系統(tǒng)的興奮性增高，其中樞興奮性可能與減少腦中γ-氨基丁酸的濃度有關。

　　2.10對胃腸道德影響

　　GCS可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強食欲，促進消化。也可使胃黏液分泌減少，胃黏膜的自我保護和修復能力減弱，所以，長期應用大劑量的糖皮質激素有誘發(fā)或加重潰瘍形成的危險。

　　3.糖皮質激素(GCS)的不良反應

　　3.1大劑量長期應用GCS可引起一些嚴重的并發(fā)癥。滿月臉、水牛背、皮膚變薄、多毛、痤瘡、水腫、體重增加、低血鉀、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質疏松、肌肉萎縮、傷口延遲愈合，誘發(fā)或增加感染，誘發(fā)或加劇胃及十二指腸潰瘍的發(fā)生，誘發(fā)癲癇或精神病發(fā)作等。

　　3.2撤藥綜合征：長期使用GCS，使體內皮質激素濃度高于正常生理劑量，下丘腦-垂體-腎上腺軸通過負反饋調節(jié)作用，使腎上腺分泌減少，長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退樣癥狀或者反跳現(xiàn)象，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)、肌肉疼痛及原有疾病復發(fā)或加重，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救，故應逐漸減量停藥，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。