第二節(jié) 常用抗高血壓藥物

　　一、利尿藥

　　限制鈉鹽的攝入是治療高血壓早期的手段之一。隨著噻嗪類藥物利尿藥的問世，以藥物改變體內(nèi)Na+平衡成為治療高血壓的主要方法之一。各類利尿藥單獨(dú)使用即有降壓作用，并可增強(qiáng)其他降壓藥的作用。

　　利尿藥降低血壓的確切機(jī)制還不十分明確。用藥初期，利尿藥可減少細(xì)胞外液容量及心輸出量。長(zhǎng)期給藥后心輸出量逐漸恢復(fù)至給藥前水平而降壓作用仍能維持，此時(shí)細(xì)胞外液容量仍有一定程度的減少。若維持有效的降壓作用，血漿容量通常比治療前減少約5%，伴有血漿腎素水平持續(xù)升高，說明體內(nèi)Na+持續(xù)減少。利尿藥長(zhǎng)期使用可降低血管阻力，但該作用并非直接作用，因?yàn)槔�尿藥在體外對(duì)血管平滑肌無作用，在腎切除的病人及動(dòng)物使用利尿藥也不能發(fā)揮降壓作用。利尿藥降低血管阻力最可能的機(jī)制是持續(xù)的降低體內(nèi)Na+濃度及降低細(xì)胞外液容量。

　　噻嗪類利尿藥是利尿降壓藥中最常用的一類。噻嗪類利尿藥可降低高血壓并發(fā)癥如腦卒中和心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。

　　單用利尿藥降壓時(shí)的劑量不應(yīng)超過25mg，若這個(gè)劑量仍不能控制血壓，則應(yīng)合用或換用其他類型抗高血壓藥物。長(zhǎng)期使用應(yīng)該合并使用保鉀利尿藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

　　二、鈣拮抗藥

　　血管平滑肌的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度下降，鈣拮抗藥通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。鈣拮抗藥品種繁多，結(jié)構(gòu)各異。結(jié)構(gòu)上可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者對(duì)血管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟，作為抗高血壓藥常用的有硝苯地平、尼群地平和尼卡地平等。非二氫吡啶類包括維拉帕米等，對(duì)心臟和血管均有作用。

　　硝苯地平

　　【藥理作用】硝苯地平作用于細(xì)胞膜上L-型鈣通道，通過抑制鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，總外周血管阻力下降而降壓。由于周圍血管舒張可引起交感神經(jīng)活性反射性增強(qiáng)而引起心率加快。

　　尼群地平、拉西地平、氨氯地平

　　三、b受體阻斷藥

　　不同的b受體阻斷藥在許多方面如脂溶性、對(duì)b1受體的選擇性、內(nèi)在擬交感活性及膜穩(wěn)定作用等方面有所不同，但均為同樣有效的降壓藥，廣泛用于各種程度的高血壓。長(zhǎng)期應(yīng)用一般不引起水、鈉潴留，也無明顯的耐受性。無內(nèi)在擬交感活性的b受體阻斷藥可增加血漿甘油三酯濃度，降低HDL-膽固醇。

　　普萘洛爾

　　【藥理作用】普萘洛爾(心得安)為非選擇性的b受體阻斷藥，對(duì)b1和b2受體具有相同的親和力，缺乏內(nèi)在擬交感活性。可通過多種機(jī)制產(chǎn)生降壓作用，即減少心輸出量、抑制腎素釋放、在不同水平(中樞部位、壓力感受性反射及外周神經(jīng)水平)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和增加前列環(huán)素的合成。

　　高度親脂性化合物，口服吸收完全，生物利用度25%左右。

　　阿替洛爾 拉貝洛爾 卡維地洛

　　四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶I抑制藥

　　ACE抑制藥的應(yīng)用是抗高血壓治療學(xué)上的一大進(jìn)步。該類藥物能抑制ACE活性，使血管緊張素II(Ang II)的生成減少以及緩激肽的降解減少，擴(kuò)張血管，降低血壓。該類藥物不僅具有良好的降壓效果，對(duì)高血壓患者的并發(fā)癥及一些伴發(fā)疾病亦具有良好影響。該類藥物亦作為伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥物。因阻斷醛固酮，可以增強(qiáng)利尿藥的作用。有輕度潴留鉀的作用，這對(duì)有高血鉀傾向的患者應(yīng)該注意。血管神經(jīng)性水腫是該類藥物少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)。服藥后患者發(fā)生頑固性咳嗽往往是停藥的原因之一。

　　卡托普利

　　卡托普利(開搏通)具有輕度至中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周血管阻力，增加腎血流量，不伴反射性心率加快。其降機(jī)制如下：抑制ACE，使Ang I轉(zhuǎn)變?yōu)锳ng II減少，從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張，同時(shí)減少醛固酮分泌，利于排鈉;特異性腎血管擴(kuò)張亦加強(qiáng)排鈉作用;由于抑制緩激肽的水解，使緩激肽增多;卡托普利亦可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。

　　目前為抗高血壓治療的一線藥物之一。

　　依那普利

　　五、AT1受體阻斷藥

　　Ang II受體亞型分兩型，即AT1受體和AT2受體。目前發(fā)現(xiàn)的主要是AT1受體阻斷藥。 具有良好的降壓作用，而沒有轉(zhuǎn)化酶抑制藥的血管神經(jīng)性水腫、咳嗽等不良反應(yīng)。

　　氯沙坦

　　競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷AT1受體，為第一個(gè)用于臨床的非肽類AT1受體阻斷藥。在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-羧基酸性代謝產(chǎn)物EXP-3174，后者有非競(jìng)爭(zhēng)性AT1受體阻斷作用。它們都能與AT1受體選擇性的結(jié)合，對(duì)抗Ang II的絕大多數(shù)藥理作用，從而產(chǎn)生降壓作用。

　　其他沙坦類藥物