胃、十二指腸潰瘍大出血

　　臨床表現(xiàn)與檢查

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：最常見的表現(xiàn)是嘔血和黑便。

　　2.體征：腹部體檢一般僅有上腹部壓痛，部分病人有胃脘部脹滿感。腸鳴音活躍，通常并不亢進，約半數(shù)病人體溫輕度增高。

　　【例題】

　　下列哪項不符合胃、十二指腸潰瘍病“大出血”的診斷

　　A.有明顯腹膜刺激征

　　B.主要癥狀是嘔血和解柏油樣大便

　　C.出現(xiàn)失血性休克

　　D.血紅蛋白明顯下降

　　E.病人呈貧血面容，血細胞比容小于30%

　　『正確答案』A

　　(二)實驗室及其他檢查

　　1.實驗室檢查：住院或觀察病人應做血常規(guī)檢查，定期做紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血球壓積的測定，進行性的下降提示出血隨之增多。

　　2.纖維胃鏡檢查：上消化道出血時可行急診胃鏡檢查，可直接觀察潰瘍的部位、大小、深度，并可發(fā)現(xiàn)明顯的出血部位，并可在鏡下行電凝止血或局部用止血藥止血。

　　對出血量、出血程度分析(擴展內(nèi)容，了解)：

　　成人消化道出血每天超過5ml即可有大便隱血試驗陽性;每日出血量達60ml以上可有黑糞癥;胃內(nèi)積血量在300ml可引起嘔血;短期內(nèi)出血量達800～1000ml以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

　　血紅蛋白下降1g/L，提示出血400ml。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.潰瘍病發(fā)作史或過去檢查曾證明有潰瘍病。

　　2.胃腸道出血。

　　3.結(jié)合纖維胃鏡檢查及實驗室檢查，可以明確診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　(1)胃癌出血：近年來，胃癌的發(fā)生率上升較快，胃癌伴出血者逐年增加，當發(fā)生上消化道大出血時應予警惕。纖維胃鏡檢查可見典型的惡性潰瘍表現(xiàn)，活檢可明確診斷，癌腫標記物檢查明顯升高提示癌腫存在。

　　(如下為擴展內(nèi)容，了解：胃癌常用的腫瘤標記物有CEA、CA19-9、CA72-4。 CEA特異性不強，多種癌腫均可升高，胃癌的陽性率20～30%;CA19-9多種消化系腫瘤均可升高，胃癌時陽性率30%～40%;CA72-4對胃癌特異性可達95%，目前認為是診斷的首選指標。)

　　(2)食管與胃底靜脈破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史的患者突然發(fā)生出血且伴有腹痛，提示出血來勢兇猛，常以嘔血為主，并很快出現(xiàn)失血性休克。

　　(3)當干嘔或嘔吐后突然發(fā)生出血須警惕食道賁門部黏膜撕裂征(Mallory-Weisstear)：食道裂孔疝亦可引起大出血。

　　(4)急性胃黏膜出血：出血前有燒傷、損傷或嚴重感染等病史，或者有長期服用激素者，應高度懷疑急性胃黏膜出血。

　　(5)膽道出血：有膽道疾病史者可出現(xiàn)周期性反復出血，嘔血、便血均可發(fā)生，但以便血為主，大多發(fā)生在膽絞痛緩解后，間歇期約為1周左右。

　　西醫(yī)治療

　　(一)內(nèi)科緊急處理

　　(1)建立輸液通道。

　　(2)應用止血藥物。

　　(3)抗酸抗?jié)�瘍治療�?/P>

　　(4)經(jīng)胃管注入冰的生理鹽水。

　　(5)經(jīng)選擇性動脈造影栓塞止血。

　　(6)纖維胃鏡下應用激光、電凝止血。

　　(二)外科治療

　　1.急診手術的適應證

　　(1)急性大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克征象者。

　　(2)反復多次出血，尤其近期反復大出血者。

　　(3)出血后經(jīng)6～8小時內(nèi)輸血600～1000ml，休克癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或雖一度好轉(zhuǎn)，但很快又重新出現(xiàn)休克癥狀者。

　　(4)在內(nèi)科嚴格治療期間出現(xiàn)大出血者。

　　(5)大出血合并有梗阻、穿孔，或者曾有梗阻、穿孔病史者。

　　(6)患者年齡偏大(50歲以上)，有高血壓、動脈硬化及肝腎疾病，估計出血難以自愈者。

　　(7)近期胃鏡或鋇餐檢查證實潰瘍位于胃小彎側(cè)及十二指腸球部后壁，或檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底部出血呈噴射狀者。

　　2.手術方式的選擇

　　(1)若病人耐受力良好，則可考慮行根治性手術，即胃大部切除術，除了切除出血部位外，連同潰瘍病灶一并切除，可達到根治目的。

　　(2)若病人情況很差，估計較難忍受長時間手術者，則盡量采用簡單有效的方法，如切開胃前壁，對出血部位的血管作“8”字縫合，確定不再出血后再將前壁縫合。

　　(3)若病人耐受力尚可，但估計難以承受胃大部切除術者可以選擇潰瘍局部切除術，也可施行迷走神經(jīng)切斷加幽門成形或胃空腸吻合及潰瘍出血點縫扎術。