十二指腸潰瘍急性穿孔

　　臨床表現(xiàn)與檢查

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)劇烈腹痛。

　　(2)休克癥狀。

　　(3)惡心嘔吐。

　　(4)全身情況：穿孔早期體溫多正常，病人蜷曲靜臥而不敢動(dòng)，面色蒼白，脈搏細(xì)速。6～12小時(shí)后體溫開始明顯上升，常伴有脫水、感染、麻痹性腸梗阻、休克癥狀。

　　2.體征

　　(1)腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直。

　　(2)腹腔內(nèi)積氣積液。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

　　2.X線檢查 在立位腹部透視或攝片時(shí)可見半月形的膈下游離氣體影，對診斷有重要意義。2004 2009 2010

　　3.超聲波檢查 可幫助判斷腹腔滲液量多少，有無局限性積液及膿腫形成，作為穿刺引流的定位等。

　　4.腹腔穿刺 可疑病例可行腹腔穿刺，陽性者有助于診斷，并可推斷腹腔滲液的多少及腹腔污染的輕重，對選擇治療方法也有參考價(jià)值。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　(1)多數(shù)病人有潰瘍病史，且近期有潰瘍病活動(dòng)癥狀。

　　(2)突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，迅速發(fā)展到全腹，并常伴有輕度休克癥狀。

　　(3)檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征，并多有肝濁音界縮小或消失。

　　(二)鑒別診斷

　　1.急性胰腺炎 本病也可出現(xiàn)上腹部突然劇烈疼痛，伴有嘔吐及早期腹膜刺激征，但其發(fā)病不如潰瘍病穿孔急驟，腹痛開始時(shí)有由輕而重的過程，疼痛位于上腹部偏左，常向腰背部放射，早期腹膜刺激征不如潰瘍病穿孔明顯，無氣腹征，血、尿淀粉酶升高，腹腔穿刺液可為血性。

　　2.急性闌尾炎穿孔 急性闌尾炎起病不是很突然，腹痛是逐漸加重的，疼痛程度也不如潰瘍病穿孔劇烈，體征以右下腹為甚，無氣腹征。

　　3.急性膽囊炎 重癥膽囊炎伴腹膜炎者體征與潰瘍病穿孔相似。但急性膽囊炎一般炎癥反應(yīng)較重，體征主要集中在右上腹，有時(shí)可觸及腫大的膽囊,莫菲征陽性。X線腹部透視膈下無游離氣體，B超檢查即可作出鑒別。2008

　　4.胃癌穿孔 其急性穿孔引起的腹內(nèi)病理變化與潰瘍穿孔相同，因而癥狀和體征也相似，術(shù)前難以鑒別，有的甚至術(shù)中也難以確認(rèn)潰瘍是否已有癌變，或根本就是胃癌穿孔。

　　非手術(shù)療法適應(yīng)證

　　(1)穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴有休克及重要臟器嚴(yán)重病變者。

　　(2)單純性潰瘍穿孔，無合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　(3)年齡較輕，潰瘍病史不長，非頑固性潰瘍。

　　(4)就診時(shí)腹腔炎癥已有局限趨勢者。

　　手術(shù)療法適應(yīng)證

　　(1)不適合非手術(shù)治療的患者。

　　(2)經(jīng)過非手術(shù)治療6～12小時(shí)，癥狀體征不見緩解者。