急性胰腺炎

　　西醫(yī)病理

　　水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。

　　(一)急性水腫性胰腺炎

　　病變多局限于胰體尾部。胰腺腫大變硬，被膜緊張。

　　(二)急性出血壞死性胰腺炎

　　病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。

　　臨床表現(xiàn)與檢查

　　主要癥狀

　　(1)腹痛。腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。

　　(2)惡心、嘔吐。

　　(3)腹脹。

　　主要體征

　　(1)發(fā)熱，初期呈中度發(fā)熱，胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。

　　(2)黃疸，僅見(jiàn)于少數(shù)病例。

　　(3)腹膜炎體征，壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛。

　　(4)休克。

　　(5)皮膚淤斑，臍周、腰部可出現(xiàn)青紫色的不規(guī)則斑塊。Grey-Turner征、Cullen征。

　　(6)手足搐搦。

　　(7)呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)胰酶測(cè)定。

　　(2)腹部B超。

　　(3)增強(qiáng)CT掃描。(有助于診斷)

　　臨床分型

　　(1)輕型急性胰腺炎。

　　(2)重癥急性胰腺炎。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　1.急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者�？捎谢驘o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正�；蜉p度增高。

　　2.重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有，常見(jiàn)腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見(jiàn)腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Tumer征)和臍周皮下瘀斑征(Cullen征)。

　　鑒別診斷

　　消化道潰瘍穿孔 有潰瘍病史，初起即為持續(xù)性劇痛，腹肌緊張呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腹部X線(xiàn)片示有膈下游離氣體。

　　急性膽囊炎 疼痛多在右上腹，呈絞痛樣發(fā)作，向右肩背部放射，嘔吐后腹痛稍有減輕，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱，右上腹壓痛、肌緊張。

　　急性腸梗阻 多有手術(shù)或腹膜炎病史，伴有嘔吐、不排便、不排氣。可聞及氣過(guò)水聲或金屬音，腹部透視有腸內(nèi)氣液平面、閉袢影像等。

　　急性腎絞痛 陣發(fā)性絞痛，血尿。

　　西醫(yī)治療

　　非手術(shù)治療

　　(1)禁食。

　　(2)胃腸減壓。

　　(3)補(bǔ)充血容量。

　　(4)抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性。

　　(5)支持治療。

　　(6)防治感染。

　　(7)腹腔灌洗。

　　(8)臟器支持治療。

　　手術(shù)治療

　　適應(yīng)證

　　(1)胰腺壞死并發(fā)感染形成膿腫或出現(xiàn)敗血癥。

　　(2)并發(fā)腹腔出血或出現(xiàn)假性囊腫破裂并發(fā)癥。

　　(3)系明確外科原因引起的胰腺炎。

　　(4)非手術(shù)治療臨床無(wú)效的病例。

　　手術(shù)方式

　　引流術(shù)、壞死組織清除術(shù)和規(guī)則性胰腺切除術(shù)。

　　中醫(yī)辨證論治

　　肝郁氣滯證

　　證候：腹中陣痛，惡心嘔吐，無(wú)腹脹;舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃白，脈細(xì)或緊。

　　治法：疏肝理氣，兼以清熱燥濕通便。

　　方藥：柴胡清肝飲、大柴胡湯、清胰湯I(xiàn)號(hào)。

　　脾胃實(shí)熱證

　　證候：上腹?jié)M痛拒按，嘔吐頻繁，吐后腹痛無(wú)減，大便干結(jié);舌質(zhì)紅，苔黃膩或燥。

　　治法：清熱瀉火，通里逐積，活血化瘀。

　　方藥：大陷胸湯、大柴胡湯、清胰合劑。

　　脾胃濕熱證

　　證候：脘脅疼痛，胸脘痞滿(mǎn)拒按，口苦咽干，便干溲赤;舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，行氣通下。

　　方藥：龍膽瀉肝湯、清胰湯I(xiàn)號(hào)。

　　蛔蟲(chóng)上擾證

　　證候：持續(xù)性上腹疼痛，劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，或伴吐蛔;苔白或微黃而膩，脈弦緊或弦細(xì)。

　　治法：清熱通里，制蛔驅(qū)蟲(chóng)。

　　方藥：清胰湯Ⅱ號(hào)、烏梅湯等。