膽道感染及膽石病

　　急性膽道感染

　　分類

　　急性膽囊炎 急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎。

　　急性膽管炎 急性單純性膽管炎、急性化膿性膽管炎、急性重型膽管炎。

　　臨床表現(xiàn)與檢查

　　急性膽囊炎 突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心嘔吐、厭食等。右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。

　　急性梗阻性化膿性膽管炎 發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。

　　西醫(yī)治療

　　一般治療 禁食，輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法;選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥;使用維生素K、解痙止痛藥等對(duì)癥處理。

　　手術(shù)治療 急診手術(shù)適用于：①發(fā)病在48～72小時(shí)以內(nèi)者;②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者;③懷疑有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法包括：膽囊造口術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T型管引流術(shù)。

　　非手術(shù)方法置管引流 包括膽囊穿刺置管術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。

　　中醫(yī)辨證論治

　　蘊(yùn)熱證(肝膽蘊(yùn)熱)

　　證候：脅腹隱痛，肩背竄痛，口苦咽干，大便干結(jié)，有時(shí)低熱;舌紅苔膩，脈平或弦。

　　治法：疏肝清熱，通下利膽。

　　方藥：金鈴子散合大柴胡湯加減。

　　濕熱證(肝膽濕熱)

　　證候：脅腹疼痛難忍，皮膚黃染，發(fā)熱惡寒，便秘尿赤;舌紅苔黃，脈弦數(shù)滑。

　　治法：清膽利濕，通氣通腑。

　　方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。

　　熱毒證(肝膽膿毒)

　　證候：脅腹劇痛，痛引肩背，腹拘強(qiáng)直，壓痛拒按，高熱寒戰(zhàn)，大便干燥，小便黃赤，膚黃有瘀斑，四肢厥冷;舌絳有瘀斑，苔黃開裂，脈微欲絕。

　　治法：瀉火解毒，通腑救逆。

　　方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。

　　膽石病

　　臨床表現(xiàn)與檢查

　　臨床癥狀取決于結(jié)石所在部位、膽道有無(wú)阻塞和阻塞的程度以及有無(wú)感染。

　　膽囊結(jié)石 陣發(fā)性絞痛，可向右肩胛部放射。

　　肝外膽管結(jié)石 發(fā)作期間可表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石 急性發(fā)作時(shí)肝區(qū)疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，可有輕度黃疸，肝區(qū)有叩擊痛。

　　西醫(yī)治療

　　(1)排石療法。適應(yīng)證：膽管結(jié)石直徑<1cm，膽管下端無(wú)狹窄;膽管或肝管多發(fā)小結(jié)石;手術(shù)后膽管殘余結(jié)石;較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能較好者(補(bǔ)充，了解)。

　　(2)溶石療法(補(bǔ)充，了解)。

　　(3)取石療法。利用機(jī)械取石，手術(shù)后經(jīng)T管竇道置入纖維膽道鏡，經(jīng)皮肝穿刺膽道(PTCS)以及經(jīng)十二指腸鏡0ddi括約肌切開取石(EST)等。 (補(bǔ)充，了解)

　　(4)手術(shù)。膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術(shù)及膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)等。

　　(5)碎石療法。適應(yīng)證：癥狀性膽囊結(jié)石;口服膽囊造影檢查顯示膽囊功能正常;陰性膽結(jié)石;膽囊內(nèi)直徑0.5～2cm的單顆結(jié)石;或直徑0.5～1 cm的多發(fā)結(jié)石，但不得超過(guò)5顆結(jié)石;單發(fā)膽管陰性結(jié)石且定位準(zhǔn)確。禁忌證：口服膽囊造影檢查膽囊未顯影或顯影的膽囊位置過(guò)高或有畸形因素而使結(jié)石定位困難;陽(yáng)性膽結(jié)石;膽囊或膽管的急性炎癥期;凝血機(jī)制障礙者;有嚴(yán)重心、肺、腎疾病和胃十二指腸潰瘍;妊娠期;B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁粗糙，增厚達(dá)5mm以上者;膽管有狹窄或畸形病變需手術(shù)者;3次碎石無(wú)效者;肝內(nèi)外膽管的充滿型結(jié)石病。(補(bǔ)充，了解)

　　中醫(yī)辨證論治

　　蘊(yùn)熱證(肝膽蘊(yùn)熱)

　　證候：脅腹隱痛，胸悶不適，肩背竄痛，口苦咽干，腹脹納呆，大便干結(jié)，有時(shí)低熱;舌紅苔膩，脈平或弦。

　　治法：疏肝清熱，通下利膽。

　　方藥：金鈴子散合大柴胡湯加減。

　　濕熱證(肝膽濕熱)

　　證候：發(fā)熱惡寒，口苦咽干，脅腹疼痛難忍，皮膚黃染，不思飲食，便秘尿赤;舌紅苔黃，脈弦數(shù)滑。

　　治法：清膽利濕，通氣通腑。

　　方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。

　　熱毒證(肝膽膿毒)

　　證候：脅腹劇痛，痛引肩背，腹拘強(qiáng)直，壓痛拒按，高熱寒戰(zhàn)，上腹飽滿，口干舌燥，不能進(jìn)食，大便干燥，小便黃赤，甚者譫語(yǔ)，膚黃有瘀斑，四肢厥冷，鼻衄齒衄;舌絳有瘀斑，苔黃開裂，脈微欲絕。

　　治法：瀉火解毒，通腑救逆。

　　方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。