腹部損傷

　　脾損傷

　　在腹部閉合性損傷中，脾破裂居于首位。左上腹及左季肋區(qū)有外傷病史。

　　臨床表現(xiàn)

　　表現(xiàn)為急性失血性休克和血性腹膜炎的癥狀。中央型和包膜下脾破裂臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷不易。如果血腫繼續(xù)增大，可發(fā)生“延遲性脾破裂”。

　　西醫(yī)治療

　　一般均需積極手術(shù)治療。脾裂傷、創(chuàng)面較整齊者可行脾臟修補(bǔ)術(shù)。不可修補(bǔ)的損傷，可行脾切除術(shù)。對(duì)于5歲以下兒童不宜行全脾切除術(shù)，應(yīng)保留副脾或脾組織自體移植。

　　【習(xí)題】

　　左季肋部和左上腹部被汽車(chē)撞傷，傷員面色蒼白、脈細(xì)速、脈搏140次/分，血壓80/60mmHg，左季肋部皮膚擦傷、明顯腫脹、壓痛，全腹輕度壓痛、反跳痛、肌緊張，首先應(yīng)考慮為(　)

　　A.肝破裂　　 B.脾破裂

　　C.胃破裂　　 D.腸破裂

　　E.嚴(yán)重腹壁軟組織傷

　　『正確答案』B

　　肝破裂

　　臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。出現(xiàn)移動(dòng)性濁音;指檢在直腸膀胱陷凹內(nèi)有飽滿隆起的感覺(jué)。膽囊及膽總管損傷者可出現(xiàn)陶土樣便、黃疸、膽紅素尿、皮膚發(fā)癢。膽管創(chuàng)傷后膽汁外溢，可造成膽瘺及膽汁性腹膜炎。

　　西醫(yī)治療

　　迅速建立2條以上靜脈輸液通道，快速靜脈輸注平衡液，積極配血，盡快輸入全血，以糾正休克。應(yīng)注意防止肺水腫、輸血反應(yīng)、低血漿蛋白血癥及凝血機(jī)制障礙的發(fā)生，并做好急診手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

　　原則上均應(yīng)手術(shù)治療，確切止血、防止膽瘺、徹底清創(chuàng)、清除失活的肝組織、充分引流和處理其他合并傷。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　證候：跌打損傷，血積脅下，右脅肋部腫痛劇烈，壓痛明顯;脈弦。

　　治法：疏肝理氣，活血逐瘀。

　　方藥：復(fù)元活血湯加減。

　　血脫證

　　證候：傷后出血過(guò)多，突然出現(xiàn)面色爪甲蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，口渴，氣急煩躁，或倦臥氣微，二便失禁;舌淡，唇干或青紫，脈芤或細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣生血，回陽(yáng)固脫。

　　方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯合參附湯。

　　氣血兩虛證

　　證候：損傷后期，面色蒼白，頭暈?zāi)垦�，視物不清，短氣無(wú)力，納少;舌淡，脈細(xì)無(wú)力。

　　治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

　　方藥：四物湯加減。

　　肝郁氣滯證

　　證候：損傷后期，脅肋隱痛不適，咳吐、大便等屏氣時(shí)疼痛加劇;胸悶，喜太息，情志抑郁易怒，納少;舌苔薄白，脈弦。

　　治法：疏肝解郁，理氣止痛。

　　方藥：柴胡疏肝散加減。

　　胰腺損傷

　　臨床表現(xiàn)

　　輕癥臨床癥狀常不典型。較重的胰腺損傷表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛及彌漫性腹膜炎征象;刺激膈肌而出現(xiàn)肩背部疼痛，伴惡心、嘔吐、腹脹;可因疼痛與大量體液丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚可呈青紫色。

　　西醫(yī)治療

　　1.治療原則 減少一切可能的胰腺刺激，抑制胰酶分泌，防治胰酶對(duì)機(jī)體的損傷，抗感染，防治多器官功能不全綜合征。

　　2.治療措施 控制飲食和胃腸減壓;支持治療;抗感染;抗休克;抗胰酶療法;對(duì)癥治療。

　　3.手術(shù)治療 徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏及處理合并傷。如發(fā)生胰瘺，除加強(qiáng)引流外，應(yīng)禁食并給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可明顯減少胰液分泌量，有利于胰瘺的愈合。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣郁血瘀證

　　證候：上腹部疼痛，向腰背部放射，腹脹，惡心嘔吐，上腹部壓痛較劇;舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦緊。

　　治法：行氣止痛，活血祛瘀。

　　方藥：越鞠丸合復(fù)元活血湯加減。

　　熱毒內(nèi)蘊(yùn)證

　　證候：持續(xù)性腹部劇痛，腹脹拒按，局部或全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失;伴發(fā)熱，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便短赤;舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃糙，脈洪數(shù)。

　　治法：清熱解毒，順氣通腑。

　　方藥：黃連解毒湯合大承氣湯加減。

　　氣血瘀結(jié)證

　　證候：傷后數(shù)周或數(shù)年上腹部出現(xiàn)包塊，隱痛不適，或出現(xiàn)肩背部放射痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重;納呆便秘，低熱;舌偏紅，苔黃干，脈細(xì)數(shù)或弦澀。

　　治法：行氣活血，化瘀散結(jié)。

　　方藥：膈下逐瘀湯加味。

　　熱厥證

　　證候：腹部膨脹，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張明顯;精神委靡或煩躁不安，神昏譫語(yǔ)，口干唇燥，手足不溫，甚則四肢厥冷，呼吸淺促，或斑疹衄血，嘔血便血，少尿或無(wú)尿;舌質(zhì)紅絳，苔黃干而厚，脈沉細(xì)而數(shù)或微細(xì)欲絕。

　　治法：清營(yíng)泄熱，解毒養(yǎng)陰。

　　方藥：清營(yíng)湯加減。

　　十二指腸及小腸損傷

　　臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失、移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小或消失等腹膜刺激癥狀與體征。如損害嚴(yán)重或出血過(guò)多，可出現(xiàn)休克。

　　西醫(yī)治療

　　(1)術(shù)前注射破傷風(fēng)抗毒素。

　　(2)輸血補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　(3)禁食，持續(xù)胃腸減壓，禁食期間給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)。

　　(4)使用廣譜抗生素防治腹腔內(nèi)感染。

　　(5)手術(shù)治療(了解)：對(duì)十二指腸損傷可做單純縫合修補(bǔ)加高位空腸造瘺術(shù);如修補(bǔ)困難或不可靠，應(yīng)考慮做改道術(shù)。小腸單純穿孔者行修補(bǔ)術(shù);小腸部分?jǐn)嗔鸦蛲耆�離斷者行清創(chuàng)縫合術(shù);對(duì)于不宜單純縫合、小腸某段廣泛性挫傷、血液循環(huán)不良、大范圍腸系膜橫向斷裂、沿腸管縱軸方向較長(zhǎng)的縱裂傷者，宜行小腸部分切除吻合術(shù)。

　　結(jié)腸與直腸損傷

　　臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎。開(kāi)放性損傷引起的結(jié)腸損傷一般在探查時(shí)可以確診。閉合性結(jié)腸損傷由于腸內(nèi)容物呈半流體甚至呈固體形態(tài)，流動(dòng)性小，化學(xué)刺激性也小，因而癥狀體征發(fā)展緩慢，為早期診斷帶來(lái)一定困難。

　　西醫(yī)治療

　　均應(yīng)立即手術(shù)治療，對(duì)診斷尚未明確而高度懷疑的病例亦應(yīng)施行手術(shù)探查。

　　手術(shù)方法(了解)：結(jié)腸損傷宜行拉出式結(jié)腸造口術(shù);盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的單純性損傷，如裂口小且其他條件好，可考慮做一期修補(bǔ)。直腸損傷視損傷部位高低，可分別經(jīng)腹剪開(kāi)腹膜返折或經(jīng)尾骨旁進(jìn)入直腸后間隙修補(bǔ)，乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口及直腸旁充分引流是創(chuàng)傷修復(fù)的必要條件。