胸部損傷

　　肋骨骨折

　　臨床表現

　　1.局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇。

　　2.體格檢查：受傷的局部胸壁有時腫脹，壓痛，甚至可有骨摩擦感。

　　西醫(yī)治療

　　1.閉合性單處肋骨骨折：重點是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。

　　2.閉合性多根多處肋骨骨折：大塊胸壁軟化或兩側胸壁有多根多處肋骨骨折時，需采取緊急措施，清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道通暢;對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做氣管插管或氣管切開。

　　3.胸壁反常呼吸運動的局部處理：有包扎固定法、牽引固定法、內固定法。

　　4.開放性肋骨骨折：需徹底清創(chuàng)。如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流術。多根多處肋骨骨折者于清創(chuàng)后用不銹鋼絲做內固定術。手術后應用抗生素。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　證候：傷后脅肋刺痛，痛處固定，局部可見瘀斑、瘀點，呼吸及咳嗽時疼痛加重;舌質紫暗，脈象沉澀。

　　治法：活血化瘀，理氣止痛。

　　方藥：復元活血湯加減。痛甚加三七;兼氣逆喘咳加瓜蔞皮、杏仁、枳殼;咯血者可加白及、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)。

　　肺絡損傷證

　　證候：傷后脅肋刺痛，痛處固定，伴見咳嗽、咯血或痰中帶血，甚則呼吸短促，胸部脹悶;舌質紫，脈沉澀。

　　治法：寧絡止血，止咳平喘。

　　方藥：十灰散合止嗽散加減。若脅肋疼痛明顯，可加旋覆花、郁金、桃仁以理氣活血止痛;咯血較多時可加三七粉沖服。

　　筋骨不續(xù)證

　　證候：傷處腫痛減輕，骨折處尚未愈合;舌質暗紅，脈弦。

　　治法：續(xù)筋接骨，理氣活血。

　　方藥：接骨紫金丹加減。脅肋疼痛加郁金、桃仁、柴胡;咳嗽痰多者加紫菀、款冬花。

　　肝腎不足證

　　證候：損傷后期癥見脅肋隱痛，悠悠不休，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，腰膝酸軟，遺精;舌紅少苔，脈弦細。

　　治法：調補肝腎，強筋壯骨。

　　方藥：六味地黃丸加減。心中煩熱加炒梔子、酸棗仁以清熱安神;頭暈目眩加黃精、女貞子、菊花以益腎清肝;精關不固，腰酸遺精者加牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須固腎澀精。

　　氣血虧虛證

　　證候：傷后癥見少氣乏力，失眠多夢，心悸怔忡，納食減少;舌質淡，苔薄白，脈沉細。

　　治法：益氣養(yǎng)血。

　　方藥：八珍湯加減。心悸怔忡、失眠多夢可加柏子仁、酸棗仁、遠志養(yǎng)血安神;兼食積停滯者加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食健胃。

　　氣胸與血胸

　　臨床表現

　　根據胸部受傷史、癥狀、體征及X線檢查和胸膜腔穿刺結果，氣胸及血胸的診斷并不困難。

　　下列征象提示進行性出血(失血的一切體征)：

　�、倜}搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降;

　�、诮涊斞�補液后血壓不回升或升高后又迅速下降;

　　③血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞比容等重復測定持續(xù)降低;

　�、苓B續(xù)胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大;

　　⑤閉式胸膜腔引流后，引流血量連續(xù)3小時超過200ml/h。

　　氣胸 分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。

　　(1)閉合性氣胸：氣胸發(fā)生后不再繼續(xù)漏氣。

　　(2)開放性氣胸：氣胸發(fā)生后空氣自由出入胸膜腔內。

　　(3)張力性氣胸：氣胸發(fā)生后，空氣只進不出。(最嚴重之一)。

　　西醫(yī)治療

　　1.閉合性氣胸：

　　小量氣胸無需治療。大量氣胸需進行胸膜腔穿刺，或行胸膜腔引流術，應用抗生素。

　　2.開放性氣胸：

　　急救處理是用無菌敷料封蓋傷口使開放性氣胸轉變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿刺胸膜腔，抽氣減壓。進一步的處理是：給氧和輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做閉式胸膜腔引流術。如疑有胸腔內臟器損傷或活動性出血，則需剖胸探查。術后應用抗生素;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。

　　3.張力性氣胸：

　　急救處理是立即排氣，降低胸腔內壓力。同時應用抗生素。肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應及早剖胸探查，修補裂口，或做肺段、肺葉切除術。

　　4.血胸：

　　小量血胸無需穿刺抽吸。若積血量較多，應早期進行胸膜腔穿刺。進行性血胸，首先輸入足量血液，以防治低血容量性休克。須及時剖胸探查，尋找出血部位。凝固性血胸，最好在出血停止后數日內剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。

　　西醫(yī)治療

　　閉式胸膜腔引流術的適應證：

　　氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者;切開胸膜腔者。

　　閉式胸膜腔引流的穿刺部位：

　　液體一般選在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間插管引流。

　　氣體常選鎖骨中線第2肋。2015

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯證

　　證候：呼吸急促，甚則不能平臥，胸部脹悶;舌質淡紅，脈弦。

　　治法：開胸順氣。

　　方藥：理氣止痛湯加減。

　　若瘀血癥狀明顯，見胸脅疼痛、舌紫暗，可加桃仁、紅花以活血祛瘀。

　　氣脫證

　　證候：呼吸困難，呼吸音低微，紫紺，大汗淋漓，四肢厥冷;舌淡苔白，脈微弱。

　　治法：益氣固脫。

　　方藥：參附湯加減。

　　若兼氣滯者，加枳殼、制香附以理氣;兼瘀血內停加制乳香、制沒藥、丹參以活血祛瘀;若汗出不止可加龍骨、牡蠣以固澀止汗。

　　血瘀氣滯證

　　證候：呼吸氣短，胸脅脹痛或刺痛，固定不移，面青;舌紫暗，脈沉澀。

　　治法：理氣活血，逐瘀通絡。

　　方藥：復元活血湯加減。氣滯為主可加厚樸、香附等理氣之品;血瘀較重者可加三棱、莪術，以增強破瘀消堅之力;兼見大便秘結者可加芒硝、厚樸以通利大便。

　　血虛氣脫證

　　證候：呼吸表淺，面色蒼白，甚則大汗淋漓，四肢厥冷;脈微欲絕。

　　治法：益氣養(yǎng)血固脫。

　　方藥：四君子湯合生脈散加減。

　　若喘促轉劇可加蘇子、杏仁肅肺平喘;若汗出不止可加龍骨、牡蠣固澀止汗;若心悸不寧者可加遠志、酸棗仁等以養(yǎng)心安神。

　　【習題】

　　開放性氣胸的急救處理原則是(　)

　　A.吸氧　　 　　B.輸血、輸液

　　C.氣管插管　　 D.迅速封閉創(chuàng)口

　　E.予呼吸興奮劑

　　『正確答案』D

　　【習題】

　　張力性氣胸的急救措施是(　)

　　A.面罩吸氧　　 B.輸液

　　C.氣管切開　　 D.人工呼吸

　　E.粗針頭胸腔穿刺、排氣、減壓

　　『正確答案』E

　　【習題】

　　氣胸作胸腔穿刺排氣其穿刺點應在傷側(　)

　　A.鎖骨中線第2肋間　　B.鎖骨中線第4肋間

　　C.腋中線第7肋間　　　D.腋后線第7肋間

　　E.腋后線第8肋間

　　『正確答案』A