外科感染

　　本章需要掌握的知識(shí)點(diǎn)

　　重點(diǎn)：常見(jiàn)外科感染的診斷及中西醫(yī)治療原則

　　難點(diǎn)：常見(jiàn)外科感染的鑒別診斷

　　局部化膿性感染

　　癤與癤病

　　癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，多數(shù)癤同時(shí)出現(xiàn)或反復(fù)發(fā)作，不易治療者稱為癤病。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面部、背、腹、腹股溝、會(huì)陰部及小腿。癤病多發(fā)生于免疫力較低的小兒、營(yíng)養(yǎng)不良或糖尿病的患者。致病菌大多數(shù)為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，因金黃色葡萄球菌的毒素含有凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。

　　臨床表現(xiàn)

　　局部癥狀 初起毛囊處有紅、腫、熱、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸腫大并隆起，數(shù)天后中央部組織壞死，出現(xiàn)膿栓。

　　全身癥狀

　　一般無(wú)全身癥狀;可出現(xiàn)全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、厭食等。面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，沿眼內(nèi)眥靜脈和眼靜脈感染到顱內(nèi)，出現(xiàn)眼部周圍的紅腫、硬塊、疼痛，并有全身寒戰(zhàn)高熱、頭痛、昏迷，甚至死亡。

　　西醫(yī)治療

　　以局部治療為主。初起可熱敷、理療、藥物外敷，促其吸收消散。如成膿有波動(dòng)感變軟時(shí)，可切開(kāi)引流。有全身癥狀的癤和癤病應(yīng)給予抗生素治療，并增加營(yíng)養(yǎng)。患有糖尿病者應(yīng)同時(shí)治療糖尿病。

　　中醫(yī)治療

　　暑癤

　　證候：初起局部皮膚潮紅，次日發(fā)生腫痛，根角很淺，范圍局限，多在3cm左右。舌苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱利濕解毒。

　　方藥：清暑湯加減。2012

　　螻蛄癤

　　證候：瘡形腫熱雖小，但根腳堅(jiān)硬，未破如蟮拱頭。

　　治法：補(bǔ)益氣血，托毒生肌。

　　方藥：托里消毒散加減。

　　癤病

　　證候：好發(fā)于項(xiàng)后、背部、臀部等處，癤數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)，反復(fù)發(fā)作，纏綿經(jīng)年不愈。陰虛者兼有口渴唇燥，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù);脾虛者兼有面色萎黃，納少便溏，舌淡或有齒痕，苔薄，脈濡。

　　治法：祛風(fēng)清熱利濕。

　　方藥：防風(fēng)通圣散加減。

　　【A2型題】

　　男，70歲，上唇一個(gè)毛囊尖處出現(xiàn)紅腫、疼痛的結(jié)節(jié)，中央部有灰黃色小膿栓形成，錯(cuò)誤的處置是(　)

　　A.休息

　　B.外敷魚(yú)石脂膏

　　C.擠出膿栓，以利引流

　　D.應(yīng)用抗生素

　　E.濕熱敷

　　『正確答案』C

　　癰

　　癰是指鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染�？捎啥鄠�(gè)癤融合而成，好發(fā)于韌厚的頸項(xiàng)、背部，偶見(jiàn)于上唇。致病菌以金黃色葡萄球菌為主 2006。感染常先從毛囊底部開(kāi)始，沿阻力較小的皮下組織蔓延，直達(dá)深筋膜，再向四周擴(kuò)散，侵入附近的許多脂肪柱，再向上穿毛囊群而形成具有多個(gè)膿頭、形似蜂窩的癰。

　　臨床表現(xiàn)

　　局部癥狀

　　早期在局部呈片狀稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清。隨后中央形成多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩眼狀。常有局部淋巴結(jié)腫大、疼痛。

　　全身癥狀

　　大多數(shù)病人有畏寒發(fā)熱、食欲不振、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身表現(xiàn)。

　　西醫(yī)治療

　　全身治療 應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛，靜脈使用抗生素。糖尿病患者應(yīng)控制血糖。

　　局部治療 初起可用熱敷、理療、藥物外敷。成膿后切開(kāi)引流。

　　中醫(yī)治療

　　熱毒蘊(yùn)結(jié)證

　　證候：初起局部起一腫塊，上有粟粒狀膿頭，腫塊漸向周圍擴(kuò)大，膿頭增多，色紅灼熱疼痛;舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法：和營(yíng)托毒，清熱利濕。

　　方藥：仙方活命飲加減。

　　【A2型題】

　　患者背部腫脹灼痛5天，伴發(fā)熱，口渴，大便干結(jié)。檢查：背部有1個(gè)15cm×7cm的紅腫塊，上有很多個(gè)小膿頭。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。其治法是(　)

　　A.和營(yíng)托毒，清熱利濕

　　B.涼血瀉火，清熱利濕

　　C.清熱解毒，涼血瀉火

　　D.清熱涼血解毒

　　E.涼血解毒，清熱利濕

　　『正確答案』A

　　陰虛火盛證

　　證候：局部瘡形平塌、根盤(pán)散漫，瘡色紫滯，不易化膿腐脫，潰出膿水稀少或帶血水，疼痛劇烈;伴有高熱，唇燥咽干，納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰生津，清熱托毒。

　　方藥：竹葉黃芪湯加減。

　　氣血兩虛證

　　證候：局部瘡形平塌散漫，瘡色晦暗，化膿遲緩，腐肉難脫，膿水清稀，悶?zāi)[脹痛，瘡口易成空殼;兼有發(fā)熱，精神不振，面色蒼白。舌淡，苔白膩，脈數(shù)無(wú)力。

　　治法：調(diào)補(bǔ)氣血。

　　方藥：十全大補(bǔ)湯加減。

　　急性蜂窩組織炎

　　部位：發(fā)生于皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織。

　　致病菌：主要是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。亦可以是厭氧菌感染。

　　特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。中醫(yī)學(xué)稱之為“發(fā)”。

　　臨床表現(xiàn)

　　溶血性鏈球菌蜂窩組織炎：病變擴(kuò)展迅速，不易局限，有時(shí)引起膿毒血癥;

　　金黃色葡萄球菌蜂窩組織炎則易局限形成膿腫;

　　厭氧菌感染蜂窩組織炎可出現(xiàn)捻發(fā)音，常見(jiàn)于被腸道、泌尿道內(nèi)容物污染的會(huì)陰部、腹部傷口，膿液惡臭，全身癥狀重。

　　病情進(jìn)展：中心壞死、化膿，出現(xiàn)波動(dòng)感。

　　深部病變紅腫不明顯，但局部水腫、壓痛明顯，并伴有全身癥狀。

　　口底、頜下、頸部可引起喉頭水腫，有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。

　　西醫(yī)治療

　　全身治療

　　應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、止痛，應(yīng)用抗生素治療。

　　局部治療

　　初起休息、局部理療、藥物外敷，一旦膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流�？诘住㈩M下者應(yīng)早期切開(kāi)減壓引流。

　　中醫(yī)治療

　　鎖喉癰

　　證候：初起喉結(jié)處紅腫繞喉，根腳散漫，堅(jiān)硬灼熱疼痛。經(jīng)2～3天后，腫勢(shì)可延及腮頰，下至前胸;伴有壯熱口渴，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，大便燥結(jié)，小便短赤，苔黃膩，舌紅降，脈弦滑數(shù)或洪數(shù)。

　　治法：散風(fēng)清熱，化痰解毒。

　　方藥：普濟(jì)消毒飲加減。

　　腓發(fā)

　　證候：見(jiàn)于下肢，患部初起脹痛不舒，活動(dòng)受限，繼而皮膚焮紅，邊界不清，中間略紫，高腫疼痛;伴有惡寒發(fā)熱，納呆，便干，溲赤;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，和營(yíng)利濕。

　　方藥：五神湯合萆薢滲濕湯加減。(茯苓、車前子、金銀花、牛膝、紫花地丁)

　　手發(fā)背

　　證候：初起手背漫腫，邊界不清，脹痛不舒，或有怕冷，發(fā)熱。舌紅，苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱解毒和營(yíng)。

　　方藥：仙方活命飲加減。

　　足發(fā)背

　　證候：初起足背紅腫灼熱疼痛，腫勢(shì)彌漫，邊界不清，影響活動(dòng)。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱解毒，和營(yíng)利濕。

　　方藥：仙方活命飲合萆薢滲濕湯加減。

　　丹毒

　　臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)部位為下肢和頭面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。局部表現(xiàn)呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。手指輕壓可使紅色消退，松壓后很快又恢復(fù)鮮紅色。2005 2008 紅腫向四周擴(kuò)展時(shí)，中央紅色逐漸消退、脫屑，轉(zhuǎn)為棕黃色。紅腫區(qū)有時(shí)有水皰形成，局部有燒灼樣疼痛。常伴有附近淋巴結(jié)腫大、疼痛。病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

　　西醫(yī)治療

　　注意休息，抬高患肢;局部濕熱敷;全身應(yīng)用抗生素。

　　中醫(yī)治療

　　風(fēng)熱化火

　　證候：從鼻部開(kāi)始波及頭部者，癥見(jiàn)壯熱氣急，口干舌燥，咽喉不利;凡從耳項(xiàng)兩側(cè)延及頭面者，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，口苦咽干，舌紅苔黃膩;抱頭火丹癥見(jiàn)頭面紅腫，發(fā)熱惡寒，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

　　治則：散風(fēng)清火解毒。

　　方藥：普濟(jì)消毒飲。