圍手術(shù)期處理

　　手術(shù)前準(zhǔn)備

　　擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前一般準(zhǔn)備

　　心理準(zhǔn)備

　　生理準(zhǔn)備：

　�、龠m應(yīng)性訓(xùn)練

　�、谳斞�補(bǔ)液，改善全身營(yíng)養(yǎng)及體液狀態(tài)

　　③預(yù)防感染

　�、苣c道準(zhǔn)備

　　一般手術(shù)，手術(shù)前晚8時(shí)起禁食、禁水;對(duì)于胃腸道手術(shù)病人，則在術(shù)前三天開(kāi)始作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日晨作清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。

　�、萜つw準(zhǔn)備

　　注意(考綱未要求，了解)：

　　若行選擇性手術(shù)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有體溫升高、咳嗽、腹瀉，手術(shù)區(qū)域發(fā)生感染的，女性患者月經(jīng)來(lái)潮的應(yīng)當(dāng)推遲手術(shù)日期。

　　術(shù)前特殊準(zhǔn)備

　　①高血壓病人血壓維持在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下。

　�、谛呐K病

　�、厶悄虿〔∪艘�求血糖控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)。

　�、芎粑�功能障礙

　　⑤肝臟疾病

　�、弈I臟疾病

　�、吣I上腺皮質(zhì)功能不全

　　【A1型題】

　　某病人，擬行右側(cè)睪丸鞘膜積液手術(shù)，目前偶發(fā)的室外期外收縮，請(qǐng)您選擇最佳手術(shù)時(shí)期

　　A.口服心得安

　　B.尚需再治療二個(gè)月后

　　C.不必特別處理

　　D.等待時(shí)間不需太長(zhǎng)，一個(gè)月就可手術(shù)

　　E.可邊治療，邊準(zhǔn)備，只要無(wú)心慌就可及時(shí)手術(shù)

　　『正確答案』C

　　手術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理

　　一般監(jiān)測(cè)

　　心電監(jiān)測(cè)——生命體征

　　動(dòng)、靜脈壓監(jiān)測(cè)——循環(huán)功能

　　呼吸功能監(jiān)測(cè)——肺功能

　　腎功能監(jiān)測(cè)——腎功能(代謝)

　　體溫監(jiān)測(cè)——免疫

　　惡心、嘔吐、腹脹、呃逆的處理

　　惡心嘔吐　常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)。

　　處理：予以持續(xù)胃腸減壓，并可輔以止吐藥。

　　腹脹　一般是胃腸功能受抑制，腹腔內(nèi)積氣積液過(guò)多所致。

　　處理：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲液低壓灌腸等，使用新斯的明0.5mg作足三里封閉，也可經(jīng)胃管注入“大承氣湯”。

　　呃逆　呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激而引起。

　　處理：術(shù)后早期發(fā)生呃逆，可采用壓迫眶上緣(攢竹穴)，針刺內(nèi)關(guān)、足三里、天突、鳩尾等穴位。頑固性呃逆，上腹部手術(shù)應(yīng)當(dāng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺，導(dǎo)致膈下感染所致，對(duì)頑固性呃逆采用頸部作膈神經(jīng)封閉。

　　常用導(dǎo)管與引流物的處理(部分拓展內(nèi)容了解)

　�、俦俏腹�

　�、趯�(dǎo)尿管　除泌尿系手術(shù)外，大中型手術(shù)和下腹部手術(shù)應(yīng)在術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

　　其作用有：

　�、俦阌谛g(shù)中暴露手術(shù)野，利于手術(shù)操作。

　�、谛g(shù)中觀察尿量以監(jiān)測(cè)腎功能，并可反映全身微循環(huán)灌注狀況。

　�、塾^察有無(wú)血尿，了解判斷有無(wú)輸尿管、膀胱損傷。

　�、坌厍婚]式引流管

　　胸腔手術(shù)或胸部創(chuàng)傷所致血、氣胸，應(yīng)常規(guī)放置胸腔閉式引流管。其目的是使氣體、液體從胸腔內(nèi)排出，以減輕胸腔內(nèi)壓力，重建胸膜腔的負(fù)壓，使肺擴(kuò)張;平衡張力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓縮。

　　帶有胸腔閉式引流管的病人，在術(shù)后取半臥位，使引流管保持低位引流，所連接的水封瓶或引流袋。一般置放在病人胸部以下水平60cm～100cm處，絕對(duì)不能高于病人胸部。

　　一般在置管48小時(shí)后，水封瓶(袋)內(nèi)無(wú)氣泡、液體的排出：無(wú)呼吸困難;X線胸片證實(shí)肺已完全膨出，可用CT或B超證實(shí)胸腔無(wú)積液時(shí)可考慮拔管。

　　拔管后仍需注意觀察有無(wú)氣胸、積液、呼吸困難、皮下氣腫等情況的發(fā)生。

　�、軞夤軐�(dǎo)管

　　氣管內(nèi)插管病人術(shù)后返回病房尚未完全清醒，或者病情危重，病人不能自行咳痰，需進(jìn)行輔助呼吸，可以短時(shí)間應(yīng)用氣管導(dǎo)管。

　　若估計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間(>48小時(shí))需氣管插管的，則可考慮改用氣管切開(kāi)置管。

　�、莞骨灰�流管

　　根據(jù)作用機(jī)理，引流可分為被動(dòng)引流與主動(dòng)引流兩類。

　　引流的目的可分為治療性與預(yù)防性兩種。

　　臨床常用的引流物有橡皮片引流、雙套管引流、橡膠管引流等。

　　橡皮片引流局限于體表較小的手術(shù)。

　　目前臨床上較常用的是雙套管引流與橡膠管引流。

　　橡皮片、煙卷、紗布條與普通橡膠管引流均屬于被動(dòng)引流，當(dāng)引流部位的液體積蓄至一定量，產(chǎn)生一定壓力時(shí)，才能被動(dòng)引流出來(lái)，適用于引流量少、液體易流出的體位，一般放置2～4天。

　�、薷鞣N造口管

　　臨床上常用的有胃、空腸造口管，“T”管，膀胱、輸尿管導(dǎo)管等，主要是用于引流腔內(nèi)物以達(dá)到減壓目的。

　　對(duì)這些造口管，術(shù)后均應(yīng)——接上引流袋(瓶)，并妥善固定，防止導(dǎo)管脫出;保持導(dǎo)管通暢，保持導(dǎo)管周圍皮膚干燥、清潔，觀察并記錄引流物的量與性質(zhì)。

　�、哽o脈導(dǎo)管

　　目前對(duì)大型手術(shù)，術(shù)前均在手術(shù)室作靜脈插管，常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入導(dǎo)管。

　　治療作用：可以輸血、輸入液體或營(yíng)養(yǎng)液;監(jiān)測(cè)作用：中心靜脈壓，因此尤其適用于重危病人或大手術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)。應(yīng)嚴(yán)格護(hù)理靜脈導(dǎo)管，保持管腔通暢，定時(shí)以肝素沖洗，導(dǎo)管的連接點(diǎn)應(yīng)妥善固定，使之不致漏氣或脫落。

　　手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

　　成人呼吸窘迫綜合征的診斷與處理

　　診斷

　　臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、肺順應(yīng)性性降低，X線片顯示彌漫性間質(zhì)性肺水腫。

　　處理

　　積極治療和控制感染性疾病。

　　積極糾正缺氧，必要時(shí)用機(jī)械通氣，并做血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

　　維持循環(huán)穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈壓。

　　盡快消除肺間質(zhì)水腫，輸液量應(yīng)控制在2000ml/d左右。

　　急性腎功能障礙的診斷與處理

　　診斷

　　每小時(shí)尿量低于17ml或24小時(shí)內(nèi)尿量少于400ml。

　　處理

　　應(yīng)嚴(yán)格限制攝入液體量。

　　高鉀血癥及氮質(zhì)血癥，根據(jù)具體情況可選擇血液和腹膜透析治療。

　　切口并發(fā)癥的診斷與處理

　　切口裂開(kāi)

　　診斷

　　術(shù)后5～7天。

　　傷口滲液。

　　腸袢與大網(wǎng)膜等脫出。

　　處理

　　部分裂開(kāi)者可以采用加壓包扎。

　　全層裂開(kāi)者要立即手術(shù)。

　　切口感染

　　診斷

　　術(shù)后傷口疼痛。

　　體溫升高。

　　傷口局部紅、腫、熱，局部壓痛。

　　處理

　　抗感染。

　　傷口擴(kuò)創(chuàng)引流。