第七單元　病歷與診斷方法

　　病歷書寫的格式和內(nèi)容

　　門診病歷

　　1)門診病歷首頁要逐項填寫，要注明科別，如有錯誤或遺漏應予更正及補充。

　　2)每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

　　3)初診病歷的書寫要注意以下事項：

　�、俨�歷重點為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關的內(nèi)容。

　�、谙到y(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關的陰性體征，應重點記載。對�？魄闆r，應詳細記載。

　�、圯o助檢查

　�、芙Y(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

　�、萏幚戆�括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。

　　4)復診病歷重點記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應及送檢結(jié)果。復查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復診后的處理。

　　5)每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

　　住院病歷

　　書寫完整的住院病歷應在24小時內(nèi)完成。

　　1.主要內(nèi)容：

　　1)一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址(工作單位)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

　　2)病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史。

　　3)體格檢查

　　4)實驗室及其他檢查

　　5)摘要

　　6)初步診斷

　　7)記錄者簽名

　　2.入院記錄 內(nèi)容同住院病歷，但重點要突出，更簡要。

　　3.病程記錄

　　4.會診記錄

　　5.轉(zhuǎn)科記錄

　　6.出院記錄

　　7.死亡記錄

　　歷年考點試題

　　1、必須于入院當日完成的病歷記錄內(nèi)容是(　)

　　【正確答案】 C

　　A、會診記錄

　　B、轉(zhuǎn)科記錄

　　C、首次病程記錄

　　D、特殊檢查結(jié)果及其分析

　　E、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見

　　2、書寫“體格檢查”部分的內(nèi)容時，首先應當書寫的是(　)

　　【正確答案】 C

　　A、一般情況

　　B、皮膚、黏膜

　　C、生命體征

　　D、淋巴結(jié)

　　E、頭部及其器官

　　3、如因舊病復發(fā)而再次住院，以下在記錄中可以從略的是(　)

　　【正確答案】 A

　　A、既往史、個人史

　　B、主訴

　　C、入院前的詳細病情

　　D、現(xiàn)病史

　　E、診斷與治療經(jīng)過